急性胸痛的救治流程 .ppt
急性胸痛的救治流程急性胸痛的救治流程黄州区人民医院心内科胡军 前言前言 胸痛、胸闷是常见的临床症状，以胸痛为主要症状的患者既包含急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等随时可能危及生命的疾病，也包括如带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎等并不对患者生命构成威胁的疾病。作为临床医生主要职责就是快速诊断、及时有效治疗、降低死亡。诊断原则诊断原则n n典型的症状n n心电图的动态改变n n血清心肌结构蛋白和酶水平的动态变化n n危险因素（抽烟史，三高，年龄45岁，男性）急诊PCI治疗 意义：更有效地改善心肌梗死后的心脏功能，缩短意义：更有效地改善心肌梗死后的心脏功能，缩短住院时间、降低住院期间的死亡率住院时间、降低住院期间的死亡率适应症：适应症：胸痛发作胸痛发作胸痛发作胸痛发作12121212小时以内或发病大于小时以内或发病大于小时以内或发病大于小时以内或发病大于12121212小时仍有小时仍有小时仍有小时仍有胸痛和胸痛和胸痛和胸痛和STSTSTST段持续抬高或新发的左束支完全阻滞段持续抬高或新发的左束支完全阻滞段持续抬高或新发的左束支完全阻滞段持续抬高或新发的左束支完全阻滞 PCI PCI PCI PCI术前给予术前给予术前给予术前给予300mg300mg300mg300mg阿司匹林，术前阿司匹林，术前阿司匹林，术前阿司匹林，术前6 6 6 6小时给予小时给予小时给予小时给予300mg300mg300mg300mg氯吡格雷负荷量或术前氯吡格雷负荷量或术前氯吡格雷负荷量或术前氯吡格雷负荷量或术前2 2 2 2小时给予小时给予小时给予小时给予600mg600mg600mg600mg氯吡氯吡氯吡氯吡格雷（嚼服）格雷（嚼服）格雷（嚼服）格雷（嚼服）溶栓治疗目前认为发作目前认为发作6 6小时以内的心肌梗死可以行小时以内的心肌梗死可以行溶栓治疗溶栓治疗 溶栓药物：溶栓药物：1 1、尿激酶：、尿激酶：150-200150-200万万U U，3030分钟内静分钟内静脉滴注脉滴注 2 2、rtrt-PA-PA：50-100mg50-100mg，持续静脉滴注，持续静脉滴注2 2小时，目前国内常使用小剂量法：小时，目前国内常使用小剂量法：8mg 8mg iviv，52mg9052mg90分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 注意溶栓的禁忌症注意溶栓的禁忌症 溶栓治疗的禁忌证n n既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1 1 1年内发生过缺血性脑卒中或年内发生过缺血性脑卒中或年内发生过缺血性脑卒中或年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件脑血管事件脑血管事件脑血管事件n n颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤n n近期（近期（近期（近期（2-42-42-42-4周）有活动性内脏出血周）有活动性内脏出血周）有活动性内脏出血周）有活动性内脏出血n n可疑为主动脉夹层可疑为主动脉夹层可疑为主动脉夹层可疑为主动脉夹层n n入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/100mmHG180/100mmHG180/100mmHG180/100mmHG）n n目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向n n近期（近期（近期（近期（2-42-42-42-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤心肺复苏等周）创伤史，包括头部外伤、创伤心肺复苏等周）创伤史，包括头部外伤、创伤心肺复苏等周）创伤史，包括头部外伤、创伤心肺复苏等n n近期（小于近期（小于近期（小于近期（小于3 3 3 3周）外科大手术周）外科大手术周）外科大手术周）外科大手术n n近期（小于近期（小于近期（小于近期（小于2 2 2 2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术溶栓再通的判断1 1、冠脉造影直接判断、冠脉造影直接判断2 2、间接判断：、间接判断：n n心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%n n胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失n n2 2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常n n血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（1414小时内）小时内）药物治疗药物治疗n n抗血小板：在双联抗血小板治疗的基础上（阿司抗血小板：在双联抗血小板治疗的基础上（阿司抗血小板：在双联抗血小板治疗的基础上（阿司抗血小板：在双联抗血小板治疗的基础上（阿司匹林匹林匹林匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）。对于高危患者，可氯吡格雷或替格瑞洛）。对于高危患者，可氯吡格雷或替格瑞洛）。对于高危患者，可氯吡格雷或替格瑞洛）。对于高危患者，可加用加用加用加用b/ab/ab/ab/a受体拮抗剂。造影后，计划实施受体拮抗剂。造影后，计划实施受体拮抗剂。造影后，计划实施受体拮抗剂。造影后，计划实施PCIPCIPCIPCI，如造影前未给予，如造影前未给予，如造影前未给予，如造影前未给予GPbGPbGPbGPb/a/a/a/a拮抗剂，则静脉使用，拮抗剂，则静脉使用，拮抗剂，则静脉使用，拮抗剂，则静脉使用，尤其在肌钙蛋白升高的患者和尤其在肌钙蛋白升高的患者和尤其在肌钙蛋白升高的患者和尤其在肌钙蛋白升高的患者和/或高危患者或高危患者或高危患者或高危患者n n抗凝：目前常使低分子肝素抗凝：目前常使低分子肝素抗凝：目前常使低分子肝素抗凝：目前常使低分子肝素4000IU 4000IU 4000IU 4000IU ihihihih qd-qd-qd-qd-q12h,Xaq12h,Xaq12h,Xaq12h,Xa抑制剂（磺达肝葵钠）抑制剂（磺达肝葵钠）抑制剂（磺达肝葵钠）抑制剂（磺达肝葵钠）2.5mg 2.5mg 2.5mg 2.5mg ihihihih qdqdqdqdn n调脂：可以稳定粥样斑块，预防斑块破裂出血，调脂：可以稳定粥样斑块，预防斑块破裂出血，调脂：可以稳定粥样斑块，预防斑块破裂出血，调脂：可以稳定粥样斑块，预防斑块破裂出血，目前常用瑞舒伐他汀目前常用瑞舒伐他汀目前常用瑞舒伐他汀目前常用瑞舒伐他汀10-20mg 10-20mg 10-20mg 10-20mg popopopo或阿托伐他汀或阿托伐他汀或阿托伐他汀或阿托伐他汀20-20-20-20-40mg 40mg 40mg 40mg popopopo 药物治疗药物治疗n n受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，代表受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，代表受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，代表受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，严重药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，严重药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，严重药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，严重心功能不全（心功能心功能不全（心功能心功能不全（心功能心功能不全（心功能-）、心动过缓、房室传）、心动过缓、房室传）、心动过缓、房室传）、心动过缓、房室传导阻滞及哮喘患者不宜使用导阻滞及哮喘患者不宜使用导阻滞及哮喘患者不宜使用导阻滞及哮喘患者不宜使用n nACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB：抑制心室重塑，改善远期预后，培哚：抑制心室重塑，改善远期预后，培哚：抑制心室重塑，改善远期预后，培哚：抑制心室重塑，改善远期预后，培哚普利（雅施达）普利（雅施达）普利（雅施达）普利（雅施达）4-8mg 4-8mg 4-8mg 4-8mg popopopo qdqdqdqd、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）、贝那普利（洛汀新）5-10mg 5-10mg 5-10mg 5-10mg popopopo qdqdqdqd.肾功能不全、高血钾、低血压不宜肾功能不全、高血钾、低血压不宜肾功能不全、高血钾、低血压不宜肾功能不全、高血钾、低血压不宜使用。如咳嗽不能耐受者可使用使用。如咳嗽不能耐受者可使用使用。如咳嗽不能耐受者可使用使用。如咳嗽不能耐受者可使用ARBARBARBARB，如缬沙坦，如缬沙坦，如缬沙坦，如缬沙坦（代文）（代文）（代文）（代文）80-160mg 80-160mg 80-160mg 80-160mg popopopo qdqdqdqd-bid,-bid,-bid,-bid,奥美沙坦酯奥美沙坦酯奥美沙坦酯奥美沙坦酯20-20-20-20-40mg 40mg 40mg 40mg popopopo qdqdqdqd等等等等药物治疗药物治疗n n硝酸酯类：扩张冠脉血管，减轻心脏负荷。硝酸酯类：扩张冠脉血管，减轻心脏负荷。常用硝酸甘油、单硝酸异山梨脂等常用硝酸甘油、单硝酸异山梨脂等 对于对于STST段抬高段抬高AMIAMI，硝酸甘油静脉滴注，硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗，主要用于那些持续性严不作为常规治疗，主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血下壁心肌梗死特别是合并右室梗死伴低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的 对于非对于非STST段抬高段抬高ACSACS硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗可作为常规治疗药物治疗药物治疗除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在静脉滴注的维持剂量一般在静脉滴注的维持剂量一般在静脉滴注的维持剂量一般在10-30g/min10-30g/min10-30g/min10-30g/min之间，之间，之间，之间，最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过80-100g/min80-100g/min80-100g/min80-100g/min。持续静注。持续静注。持续静注。持续静注24-24-24-24-48484848小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低疗效疗效疗效疗效AD的急诊处理 诊断：剧烈的胸痛，四肢血压，胸部诊断：剧烈的胸痛，四肢血压，胸部诊断：剧烈的胸痛，四肢血压，胸部诊断：剧烈的胸痛，四肢血压，胸部CTACTACTACTA 卧床、镇静、镇痛等卧床、镇静、镇痛等卧床、镇静、镇痛等卧床、镇静、镇痛等 治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压120mmHg120mmHg120mmHg120mmHg，平均压，平均压，平均压，平均压60-70mmHg60-70mmHg60-70mmHg60-70mmHg，心率心率心率心率60-7560-7560-7560-75次次次次/分分分分 静脉用药、尽快把血压、心率降至目标水平静脉用药、尽快把血压、心率降至目标水平静脉用药、尽快把血压、心率降至目标水平静脉用药、尽快把血压、心率降至目标水平 常用倍他受体阻滞剂（美托洛尔常用倍他受体阻滞剂（美托洛尔常用倍他受体阻滞剂（美托洛尔常用倍他受体阻滞剂（美托洛尔30mg+GS 50ml30mg+GS 50ml30mg+GS 50ml30mg+GS 50ml静静静静脉泵入脉泵入脉泵入脉泵入3ml/h3ml/h3ml/h3ml/h起始，根据心率调节，也可以使用艾起始，根据心率调节，也可以使用艾起始，根据心率调节，也可以使用艾起始，根据心率调节，也可以使用艾司洛尔或合贝爽）司洛尔或合贝爽）司洛尔或合贝爽）司洛尔或合贝爽）+血管扩张剂（硝普钠、佩尔）血管扩张剂（硝普钠、佩尔）血管扩张剂（硝普钠、佩尔）血管扩张剂（硝普钠、佩尔）
