急性冠脉综合征课件 .ppt

急性冠脉综合征诊断和治疗指南诊断和治疗指南 枣庄市立医院急诊科枣庄市立医院急诊科 本指南对治疗的建议以国际通用本指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。ACS的概念急性冠脉综合征是指在冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、出血，继而序贯痉挛，血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全断而引发的一组急性或亚性心肌缺血的综合征。可分为不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSIEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不稳定斑块形成是ACS的病理生理基础不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其是肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。不稳定斑块形成是ACS的病理生理基础ACS的病理生理基础当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血冠脉血流完全中断，流完全中断，ECGECG一般一般表现为表现为STST段抬高段抬高。斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓外膜不稳定性动脉粥样硬化斑块ACS的病理生理基础当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中没有完全中断断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐(二)缩短院内时间延迟强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者(一一)早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐拟行再灌注治疗的拟行再灌注治疗的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI的医院的医院未开展或不能独立开展直接未开展或不能独立开展直接PCI的医院的医院开始溶栓治疗开始溶栓治疗非高危患者建非高危患者建议转诊至可行议转诊至可行直接直接PCI的医的医院，尤其缺血院，尤其缺血症状持续存在，症状持续存在，怀疑溶栓失败怀疑溶栓失败患者患者（b,C）高危患者应及高危患者应及时转诊至可行时转诊至可行直接直接PCI的医的医院进行冠脉造院进行冠脉造影，影，PCI,CABG（a,B）在可行直接在可行直接PCI的医院的医院评估冠脉造影的时机评估冠脉造影的时机转运患者至可转运患者至可行行PCI医院医院（，A）请有资质的医请有资质的医生到有硬件但生到有硬件但不能独立进行不能独立进行PCI的医院行的医院行直接直接PCI（b,C）送导管室行送导管室行直接直接PCI（，A）症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命,时间就是心肌时间就是心肌(二二)缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟u10min10min内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min30 min内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，90min90min内完内完成球囊扩张成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间即从就诊至球囊扩张时间90 min90 min)。u不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在90min90min内完成转运的医院，应内完成转运的医院，应立刻进行立刻进行溶栓治疗溶栓治疗(I I，A A)。u对怀疑心肌梗死对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接的患者，不管是否接受直接PCIPCI，建议，建议院前使用院前使用抗栓治疗抗栓治疗，包括强化抗血小板药物，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林水溶性阿司匹林150-300mg150-300mg。氯吡格雷。氯吡格雷300mg)300mg)和抗凝药物和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素)(I)(I，C)C)u进行进行CABGCABG者，者，不用抗血小板药物不用抗血小板药物四、临床和实验室评价、危险分层四、临床和实验室评价、危险分层临床评估临床评估病史采集、体格检查病史采集、体格检查实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断危险分层危险分层心电图心电图心肌标志物心肌标志物超声心动图超声心动图主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病气胸和消化道疾病高龄、女性、高龄、女性、killipkillip分级分级II-II-级、既往心肌梗死级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压肺部罗音、血压100mmHg100100次次/min/min、糖尿病、糖尿病、肌钙蛋白明显升高肌钙蛋白明显升高溶栓治疗失败溶栓治疗失败新发生心脏杂音新发生心脏杂音AMI诊断至少具备以下两条A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。血清生化标志物A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。C：肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床 特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态 变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7-14d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。血清生化标志物磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸 脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊 断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。STEMI诊断症状：典型的缺血性胸痛，少部分无症状或症状不典型；心电图：2个或2个以上相邻导联ST段抬高1mV；新发或可能新发的左束支传导阻滞；下壁导联ST段抬高，应排除右室STEMI；前壁导联ST段压低，应排除后壁STEMI；心肌坏死标志物：cTnI或cTnT、肌红蛋白急性期内出现升高；心脏彩超：新发室壁运动障碍。NSTEMI诊断UA：有ACS的症状，心电图改变，但心肌坏死标志物正常（cTnI,cTnT可轻度升高）；NSTEMI：有ACS的症状，ST段不变或压低，心肌坏死标志物升高。UA以及NSTEMI在明确心酶指标前很难区分。鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，无心电图动态变化。急性肺动脉栓塞：突发呼吸困难，可伴胸痛、咳血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体及CTA有助鉴别。急性心包炎：胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位可减轻，可闻及心包摩擦音，心电图除aVR导联外其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸：呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱，胸片明确。消化道疾病：有消化道症状、体征。案例报道 患者，男，62岁，有高血压病史5年余，血压控制在150/90mmHg左右。因突发胸闷胸痛1小时余住院，血压145/90mmHg，急性痛苦面容，心率80次/分，律齐，无杂音，心音低钝，无心包摩擦音。心电图：急性前间壁ST抬高心肌梗死。心肌酶高。考虑：STEMI诊断明确，立即予止痛、抗血小板、抗凝、降压、稳定斑块等治疗，再用尿激酶150万单位溶栓，ST段逐渐下降，胸痛有所减轻，但是一直不能缓解，第3天，查房时，听到主动脉瓣的舒张期叹气样杂音！马上彩超、CT检查！主动脉夹层！撕裂到左冠开口！马上停用抗凝药物等，住院3周，症状完全缓解出院！教训：临床医生要多观察病情，要多思考！危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况下不 断更新最初的评估。1、独立危险因素：高龄、女性、killip分级-级 既往心肌梗死、心房颤动（房颤）前壁心肌梗死、肺部啰音、血压100mmHg、心率100/min、糖尿 病、肌钙蛋白明显升高。2、溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段持续抬高）3、血液动力学异常的下壁STEMI4、STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔 或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊五、人院后初始处理和再灌注治疗五、人院后初始处理和再灌注治疗(一一)住院后初始处理住院后初始处理(二二)溶栓治疗溶栓治疗(三三)PCI)PCI治疗治疗（一一）住住院院后后初初始始处处理理一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题再灌注策略的选择和抗栓治疗再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-indoor-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJSTEMI患者直接PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.直接PCI是优选再灌注治疗措施行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别推荐类别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂负荷剂量氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年氯吡格雷：75mg/dIB普拉格雷：10mg/dIB替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持IIaB在CrCl30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟IIaB在CrCl50ml/min患者，剂量减半避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状60 min60 min，且就，且就诊至球囊扩张时间诊至球囊扩张时间90min90min者应优先考虑溶栓治疗者应优先考虑溶栓治疗I II IAB对再梗死患者，如果不能立即对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后症状发作后 60min60min内内)进行冠状动进行冠状动脉造影和脉造影和PCI,PCI,可给予溶栓治疗可给予溶栓治疗IIbIIbC C对发病对发病12-24h12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少仍有进行性缺血性疼痛和至少2 2个胸导联或肢体导个胸导联或肢体导联联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCIPCI条件，在经过选择的患条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗者也可溶栓治疗IIaIIaBSTEMISTEMI患者症状发生患者症状发生24h,24h,症状已缓解，不应采取溶栓治疗症状已缓解，不应采取溶栓治疗IIIIIIC溶栓禁忌证（一）溶栓禁忌证（一）u既往任何时间脑出血病史。既往任何时间脑出血病史。u脑血管结构异常脑血管结构异常(如动静脉畸形如动静脉畸形)。u颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)。u6 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h3h内的缺血性卒中内的缺血性卒中)。u可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。u活动性出血或者出血素质活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮不包括月经来潮)u3 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤u慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于收缩压大于等于 180mmHg 180mmHg或者舒张压大于等于或者舒张压大于等于110mmHg110mmHg。u痴呆或已知的其他颅内病变。痴呆或已知的其他颅内病变。溶栓禁忌证（二）溶栓禁忌证（二）u创伤创伤(3(3周内周内)或者持续或者持续10min10min的心肺复苏，或者的心肺复苏，或者3 3周内进行过大手术。周内进行过大手术。u近期近期(4(4周内周内)内脏出血。内脏出血。u近期近期(2(2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。不能压迫止血部位的大血管穿刺。u感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。u5d5d至至2 2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激不能重复使用链激酶酶)。u妊娠。妊娠。u活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。u目前正在应用抗凝剂目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)水平越高，出血风险越大水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于年龄大于等于等于7575岁患者岁患者应首选应首选PCIPCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。溶栓剂选择溶栓剂选择u非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂:常用的有链激酶和尿激酶常用的有链激酶和尿激酶u特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶生物：瑞替普酶(r-PA)(r-PA)、兰替普酶、兰替普酶 （n-PAn-PA）、替奈普酶（）、替奈普酶（TNK-tPATNK-tPA）等）等,选择选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注注,可院前使用。可院前使用。纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)(48h)，以，以 防止再闭塞。防止再闭塞。剂量和用法剂量和用法出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%-1%)(0.9%-1%)。65%-77%65%-77%颅内出血发生在溶栓颅内出血发生在溶栓治疗治疗24h24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、人院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子内出血的明显预测因子(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗(2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板(6)适当控制血压疗效评估疗效评估血管再通的间接判断指标：血管再通的间接判断指标：冠状动脉造影判断标准：冠状动脉造影判断标准：（1 1）60-90min60-90min内抬高的内抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%TIMI 2 TIMI 2或或3 3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI3TIMI3级级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞管持续闭塞(TIMI0-1(TIMI0-1级级)（2 2）TnT(I)TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB酶酶 峰提前到峰提前到14h14h内内（3 3）2h2h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解。（4 4）治疗后的）治疗后的2-3h2-3h内出现再灌注心律失常，内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。导阻滞伴或不伴低血压。上述上述4 4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要值前移最重要PCIPCI治疗治疗1.直接PCI2.转运PCI3.溶栓后紧急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI1.1.直接直接PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平如果即刻可行，且能及时进行如果即刻可行，且能及时进行(就诊就诊-球囊扩张时间球囊扩张时间90 min)90 min)，对症状发病，对症状发病12h12h内的内的STEMI(STEMI(包括正包括正后壁心肌梗死后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCIPCII IA年龄年龄7575岁，在发病岁，在发病36h36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h18h内完成者，应行直内完成者，应行直接接PCIPCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或或)不适合行有创治疗不适合行有创治疗I IA症状发作症状发作12h12h12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCIPCI治疗治疗III CI级推荐级推荐II级推荐级推荐III级推荐级推荐转运转运PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平高危高危STEMISTEMI患者就诊于无直接患者就诊于无直接PCIPCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病或虽无溶栓禁忌证但已发病3h3h的患者，可在抗栓的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行治疗同时，尽快转运患者至可行PCIPCI的医院。的医院。IIaIIaB根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有 PCIPCI硬件条件的医院硬件条件的医院行直接行直接PCIPCI。IIbC溶栓后紧急溶栓后紧急PCIPCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平年龄年龄7524h)PCI(24h)PCI治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平病变适宜病变适宜PCIPCI且有再发心肌梗死表现且有再发心肌梗死表现I IC病变适宜病变适宜PCIPCI且有自发或诱发心肌缺血表现且有自发或诱发心肌缺血表现I IB病变适宜病变适宜PCIPCI且有心原性休克或血液动力学不稳定且有心原性休克或血液动力学不稳定I IB左心室射血分数左心室射血分数0.40.4)(LVEF0.4)，也，也应考虑行应考虑行PCIPCI治疗治疗IIaIIaC对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCIIIbIIbC对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-21-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病学和心电稳定患者，不推荐发病24h24h后常规行后常规行PClPClIIIBI级推荐级推荐II级推荐级推荐III级推荐级推荐溶栓有时间优势溶栓有时间优势/直接直接PCIPCI高开通率优势高开通率优势0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的时间优势溶栓治疗的时间优势直接直接PCIPCI的高开通率优势的高开通率优势再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的2024/6/16 溶栓治疗溶栓治疗D-to-N直接直接PCID-to-BGRACE 注册研究的资料注册研究的资料抗栓和抗心肌缺血治疗抗栓和抗心肌缺血治疗(一一)抗栓治疗抗栓治疗1 1，抗血小板治疗，抗血小板治疗2 2，抗凝治疗，抗凝治疗(二二)抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗1.1.硝酸酯类硝酸酯类2.B2.B受体阻滞剂受体阻滞剂3.ACEI3.ACEI和和ARBARB4.4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂5.5.钙拮抗剂钙拮抗剂6.6.他汀类药物他汀类药物抗抗栓栓治治疗疗药物药物名称名称治疗建议治疗建议推推荐荐证证据据阿司阿司匹林匹林心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg继以100mg/d长期维持I II IB BA A噻吩并噻吩并吡啶类吡啶类在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mgI IC C不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mgI IB B住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/dI IA A出院后，出院后，未未置人支架患者，应使用置人支架患者，应使用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少28d28d，条件允许者也可，条件允许者也可用至用至1 1年年IIaIIaC C接受支架置人(BMS或DES)的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月置入DES患者可考虑15个月以上I IIIbIIbB BC C对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷I IB B服用氯吡格雷而准备择期行CABG者，术前5-7d停药I IB B若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，则应提前停药I IC CGPIIb/GPIIb/IIIaIIIa受受体拮抗体拮抗剂剂阿昔单抗依替非巴肽，替罗非班IIaIIaIIaIIaA AB B双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，不推荐常规应用在前壁心肌梗死、年龄75岁的患者，不建议使用。抗抗凝凝治治疗疗药物药物名称名称治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗IA普通肝素rt-PA为溶栓剂，溶栓前先静脉注射肝素60U/kg(最大量4000u)，继以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h尿激酶和链激酶溶栓剂，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗失去溶栓治疗机会或溶栓失败者肝素治疗是否有利并无充分证据静脉滴注肝素过程中行PCI的患者，需给以一定附加剂量，以使aPTT值达到要求注意:若需用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，肝素剂量需酌情减量IC低分子量肝素建议可用低分子量肝素代替普通肝素依诺肝素用法：年龄75岁，血肌肝2.5mg/dl(男)或2.0mg/dl(女)者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最长使用8d，75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h。对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8-12h之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kgIB磺达磺达肝癸肝癸钠钠接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症IB不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生IIIC血肌苷30%、严重心动过缓(心率100次/min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物IIIC抗心肌缺血和其他治疗抗心肌缺血和其他治疗药物药物治疗建议治疗建议推推荐荐等等级级证据证据水平水平受受体阻体阻滞剂滞剂所有能耐受且无禁忌症的的患者，应于发病后24h内常规口服应用IB中、重度左心衰竭的患者应该使用受体阻滞剂进行二级预防治疗，应该从小剂量开始并谨慎地进行剂量调整IBSTEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂合并顽固性多形性室性心动过速，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用受体阻滞剂治疗lICB对于最初24h内有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在重新评价后尽量使用lC药物药物治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平ACEI/ARB如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗lA不能耐受ACEI，给予ARBlA心衰以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用lA低危患者(LVEF正常，心血管危险因索控制良好，已经接受血运重建治疗)、无低血压(收缩压100mmHg)和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益IIaBSTEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最显著)，高危患者应用ACEI临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。心肌梗死早期ACEI应从低剂量开始，逐渐加量STEMI患者不推荐常规联合应用ACEI和ARB;对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。药物药物治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平醛固醛固酮受酮受体拮体拮抗剂抗剂对STEMI后LVEF小于等于0.4，有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L，女性小于等于177umol/L、血钾小于等于5mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂IAACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比。一般不建议三者联合应用钙拮钙拮抗剂抗剂患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂对无左心室收缩功能不全或AVB的STEMI患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘)，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂IIaCSTEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用B受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓IIaCSTEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和B受体阻滞剂的基础上，应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂IIbC他汀他汀类药类药物物所有STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平IASTEMI患者都应该用他汀类药物将LDL水平控制100mg/dl以下，甚至更低氧气3个Cochrane analysis 实验中,急性心肌梗死给予氧疗比急性心肌梗死患者的在室内空气治疗出现3倍死亡风险。氧疗法是适当的患者低血氧（血氧饱和度90），可能产生有益的安慰剂效应。补充氧气的可能冠脉血管阻力增加。慢性阻塞性肺疾病和二氧化碳潴留，氧气应谨慎管理。止痛药STEMI患者有超敏反应史，吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是复杂的急性肺水肿。随机对照试验已表明，非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与死亡的风险增加，再梗死，心脏破裂，高血压，肾功能不全，和HF。非甾体类消炎药物和COX-2抑制剂是禁忌的STEMI急性期患者。特殊类型特殊类型STEMISTEMI建议建议右心室右心室梗死梗死一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处理原则是维持右心室前负荷一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处理原则是维持右心室前负荷应应避免避免使用使用利尿剂和血管扩张剂利尿剂和血管扩张剂(例如阿片类、硝酸酯类、例如阿片类、硝酸酯类、ACIE/ARB)积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测若补液若补液1000-2000ml血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺例如多巴胺)。合并合并房颤房颤时，应迅速时，应迅速复律复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈，以保证心房收缩，加强右心室的充盈合并高度合并高度AVB时，应予以起搏。尽早施行直接时，应予以起搏。尽早施行直接PCI，迅速改善血液动力学状态。如无条件，迅速改善血液动力学状态。如无条件行行PCI，可行溶栓治疗，可行溶栓治疗合并糖合并糖尿病或尿病或肾功能肾功能不全不全20%以上以上STEMI患者合并糖尿病。这些患者症状可不典型，常合并心力衰竭，病死率是患者合并糖尿病。这些患者症状可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的非糖尿病患者的2倍倍STEMI急性期，血糖常急性期，血糖常应激性应激性增高。无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗增高。无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在方案，使血糖达到并维持在10mmol/L（180mg/dl）以下，同时避免低血糖）以下，同时避免低血糖(IIa，B）。）。血糖不应低于血糖不应低于4.4-5.0mmol/l（80-90mg/dl）。）。合并肾功能不全的合并肾功能不全的STEMI的治疗原则和肾功能正常者相同，但必须考虑到对比剂、的治疗原则和肾功能正常者相同，但必须考虑到对比剂、ACEI、ARB和利尿剂等进一步恶化肾功能的风险。和利尿剂等进一步恶化肾功能的风险。建议对未接受透析治疗的慢性肾病患者，在血管造影时推荐等渗对比剂建议对未接受透析治疗的慢性肾病患者，在血管造影时推荐等渗对比剂(I，A)，或低渗，或低渗对比剂碘普罗胺对比剂碘普罗胺(I,B)并发症及处理并发症及处理(一一)心力衰竭和心原性休克心力衰竭和心原性休克(二二)心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心律失常窦性心律失常1.1.心力衰竭的处理心力衰竭的处理轻度轻度心衰心衰处理处理治疗建议治疗建议推荐推荐等级等级证据证据水平水平一般处理：吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电图监护等利尿剂治疗（呋塞米20-40 mg，必要时1-4h重复1次），有迅速反应，合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。IC可静脉应用硝酸酯但需避免低血压产生IC如无禁忌症，则应在24h内开始应用ACEI如不能耐受ACEI则改为ARBIIAB重度重度心衰心衰处理处理尽早使用机械辅助通气治疗IC除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，并根据收缩压调整剂量IC利尿剂需适量IC当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺IIbIIaCB考虑早期血运重建治疗IC如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺(3ug/kg.min)在STEMI发病的24h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮胺碘酮治疗2.2.心源性休克心源性休克表：心原性休克的处理原则措施措施指证指证证据等级证据等级吸氧吸氧根据血气作辅助通气根据血气作辅助通气漂浮导管测定血液动力学漂浮导管测定血液动力学正性肌力药物正性肌力药物 多巴胺多巴胺 和（或）多巴酚丁胺和（或）多巴酚丁胺主动脉内球囊反博术（主动脉内球囊反博术（IABP）左心室辅助装置左心室辅助装置早期血运重建早期血运重建bbaaCCCBCCCB（二）心律失常（二）心律失常类型类型治疗建议治疗建议室性心室性心律失常律失常室性早搏室性早搏对无症状室性早搏，无需抗心律失常药物治疗室性逸搏室性逸搏除非心率过于缓慢一般不需要特殊处理室速和室室速和室颤颤非持续性室速(持续时间30s)和加速性室性自主心律，通常不需要预防性使用抗心律失常药物持续性和(或)血液动力学不稳定的室速(发生率5min），尤其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾的患者(IIa，C)。但镁剂治疗并不能降低病死率，因此不支持STEMI常规补充镁剂。对于无心搏出量的室速和室颤需要依据心肺复苏指南进行处理。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合受体阻滞剂治疗STEMI急性期发生室颤与院内病死率增加相关，但与远期病死率无