宽QRS心动过速的鉴别诊断 .ppt

宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpoint宽宽宽宽QRSQRS心动过速的定义、分类心动过速的定义、分类心动过速的定义、分类心动过速的定义、分类 定义：定义：定义：定义：QRSQRS宽度宽度宽度宽度120120msms，频率频率频率频率100100bpmbpm的心动过速的心动过速的心动过速的心动过速 一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态左束支阻滞（左束支阻滞（左束支阻滞（左束支阻滞（LBBBLBBB）形态形态形态形态 指指指指QRS120msQRS120ms、V1V1导联导联导联导联QRSQRS终终终终末以负相波为主末以负相波为主末以负相波为主末以负相波为主右束支阻滞（右束支阻滞（右束支阻滞（右束支阻滞（RBBBRBBB）形态形态形态形态 指指指指QRS120msQRS120ms、V1V1导联导联导联导联QRSQRS终终终终末以正相波为主末以正相波为主末以正相波为主末以正相波为主 分类分类分类分类室速室速室速室速室上速伴差传室上速伴差传室上速伴差传室上速伴差传室上速经旁路前传室上速经旁路前传室上速经旁路前传室上速经旁路前传其他（低钾其他（低钾其他（低钾其他（低钾/药物药物药物药物）正常传导正常传导正常传导正常传导 SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpoint宽宽宽宽QRSQRS诊断的常见误区诊断的常见误区诊断的常见误区诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断过多诊断过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传AkhtarAkhtar等报告等报告等报告等报告 医师在对宽医师在对宽医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为3232（Ann Intern Med,1988,109:905-912Ann Intern Med,1988,109:905-912）VTVT在所有宽在所有宽在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占心动过速中占心动过速中占8080以上以上以上以上根据血流动力学情况做出臆测根据血流动力学情况做出臆测根据血流动力学情况做出臆测根据血流动力学情况做出臆测宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpoint病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MIMI、HFHF时高度提示时高度提示时高度提示时高度提示VTVTMI+MI+宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 VTVT的可能性为的可能性为的可能性为的可能性为9898MIMI在先，宽在先，宽在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后心动过速在后心动过速在后100100VTVTAADAAD对对对对QRSQRS宽度的影响宽度的影响宽度的影响宽度的影响病史愈长（病史愈长（病史愈长（病史愈长（33yrsyrs）SVTSVT可能性愈大可能性愈大可能性愈大可能性愈大宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpoint体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉“炮炮炮炮A A波波波波”S1S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（beat to beatbeat to beat）间的间的间的间的SBPSBP不等不等不等不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止SVTSVT？显露房扑显露房扑显露房扑显露房扑/房颤房颤房颤房颤显现显现显现显现VTVT的室房传导的室房传导的室房传导的室房传导宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpointECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-1-1重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（VTVT时占时占时占时占60607575）描记描记描记描记1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露P P波导联（波导联（波导联（波导联（V1/V1/下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的ECGECG逆行逆行逆行逆行P P波数量少于波数量少于波数量少于波数量少于QRSQRS数量数量数量数量ST-TST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波食管导联食管导联食管导联食管导联ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离分离分离VAVA呈呈呈呈2 2：1 1传导传导传导传导VTVTVAVA分离的间接征象分离的间接征象分离的间接征象分离的间接征象ST-TST-T不规整不规整不规整不规整VTVT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心电轴：左偏或右偏倾向于心电轴：左偏或右偏倾向于心电轴：左偏或右偏倾向于心电轴：左偏或右偏倾向于VTVT，极度右偏几乎极度右偏几乎极度右偏几乎极度右偏几乎仅见于仅见于仅见于仅见于VTVTQRSQRS时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲，QRSQRS愈宽，愈宽，愈宽，愈宽，VTVT可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（RBBBRBBB型型型型140140msms；LBBBLBBB型型型型160160msms）胸前胸前胸前胸前QRSQRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTVTECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-2-2心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VT胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性：负向同向性：负向同向性：负向同向性：100%100%是是是是VTVT胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是VTVT胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性：少数情况是正向同向性：少数情况是正向同向性：少数情况是正向同向性：少数情况是SVTSVT宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpointVTVT与与与与SVTSVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（BrugadaBrugada等）等）等）等）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVT R-S100msR-S100ms VTVT 房室分离房室分离 VTVT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现左左左左/右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时V V1 1的的的的标准标准标准标准形态形态形态形态LBBBLBBB型宽型宽型宽型宽QRSQRS心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示VTVT的的的的ECGECG特征特征特征特征Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659RBBBRBBB型宽型宽型宽型宽QRSQRS心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示心动过速时提示VTVT的的的的ECGECG特征特征特征特征Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VT请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：SVT伴差传伴差传请根据请根据请根据请根据BrugadaBrugada流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：流程图做出诊断：VTSVTSVT合并合并合并合并LBBBLBBB房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpoint特发性室速特发性室速具有特征心电具有特征心电且能通过且能通过RFCA根治的室速根治的室速 约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的1010 右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（RVOTRVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面单形性单形性单形性单形性IVTIVT的临床特征的临床特征的临床特征的临床特征 LBBB形态形态IVT RBBB形态形态IVT起源部位起源部位 通常位于通常位于RVOT 通常位于通常位于LV间隔下部间隔下部性别性别 女性居多女性居多 绝大多数为男性绝大多数为男性心动过速类型心动过速类型 通常为非持续性通常为非持续性 通常为持续性通常为持续性机制机制 自律性增高自律性增高/触发活动触发活动 折返折返/触发活动触发活动诱发诱发 运动运动 50%70%20%50%PES 25%75%PES+ISO 50%90%预后预后*好好 好好AAD 异搏定异搏定/III类药类药/阻滞剂阻滞剂 异搏定异搏定/III类药类药RF成功率成功率 90%95%*猝死罕见猝死罕见,心动过速心肌病心动过速心肌病/ARVD右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征II、III、aVF导联呈高幅导联呈高幅R形态（仅此形态（仅此1条条可确诊流出道室速可确诊流出道室速,包括左室流出道包括左室流出道VTVT）胸导联胸导联QRS呈呈典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态 I导联导联QRS形态与室速在右室流出道内的位形态与室速在右室流出道内的位置有关置有关（低幅多相（低幅多相-RVOT间隔部；间隔部；呈呈R形形态态-RVOT游离壁部游离壁部 起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的VT-1VT-1起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的VT-2VT-2宽宽宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断v定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类v常见误区常见误区常见误区常见误区v病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值v体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点v心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vBrugadaBrugada流程流程流程流程v特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vA personal viewpointA personal viewpointDifferential Diagnosis of Wide QRS Complex-a personal viewpoint粗略浏览粗略浏览粗略浏览粗略浏览ECGECG，观察有无观察有无观察有无观察有无VTVT的特征性图形的特征性图形的特征性图形的特征性图形胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经波是否具有同向性（正向同向性者排除经波是否具有同向性（正向同向性者排除经波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的旁路前传的旁路前传的旁路前传的SVTSVT）额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无胸前导联有无胸前导联有无胸前导联有无RSRS图形，并测量图形，并测量图形，并测量图形，并测量RSRS间期是否间期是否间期是否间期是否100100msmsDifferential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-Complex-a personal viewpoint(1)a personal viewpoint(1)Differential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-Complex-a personal viewpoint(2)a personal viewpoint(2)+VV V666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S1R/S1R/S1或或或或或或qRqRqR型型型型型型对于对于对于对于RBBBRBBB型的宽型的宽型的宽型的宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速:V1V1呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于VTVT诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性单向波单向波单向波单向波V1V1特征性特征性特征性特征性V6V6VTVT对于对于对于对于LBBBLBBB型的宽型的宽型的宽型的宽QRSQRS心动过速，心动过速，心动过速，心动过速，牢记提示牢记提示牢记提示牢记提示VTVT诊断诊断诊断诊断的的的的V1V1或或或或V2V2的形态的形态的形态的形态Differential Diagnosis of Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-Wide QRS Complex-a a personal viewpoint(3)personal viewpoint(3)诊断诊断诊断诊断VTVT的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为8787，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为100100Drew BJ,et al.PACE,Drew BJ,et al.PACE,1995,18:2194-22081995,18:2194-2208宽QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”本例宽本例宽QRS心动过速的机制是：心动过速的机制是：VTCase 1Case 1本例宽本例宽QRS心动过速的机制是：心动过速的机制是：VTCase 2Case 2本例宽本例宽QRS心动过速的机制是：心动过速的机制是：VTCase 3Case 3本例宽本例宽本例宽本例宽QRSQRS心动过速的机制是：心动过速的机制是：心动过速的机制是：心动过速的机制是：VTCase 4Case 4本例宽本例宽QRS心动过速的机制是：心动过速的机制是：SVT伴伴LBBBCase 5Case 5Thanks for your attention!