小儿病毒性心肌炎 .ppt

儿科教研室儿科教研室儿科教研室儿科教研室病毒侵犯心脏至心肌急性或慢性炎变病毒侵犯心脏至心肌急性或慢性炎变1病理改变为心肌细胞变性坏死和间质炎性改变病理改变为心肌细胞变性坏死和间质炎性改变2可伴有心包炎和心内膜炎症表现可伴有心包炎和心内膜炎症表现3少数患儿可发生心衰，心源性休克，甚至猝死少数患儿可发生心衰，心源性休克，甚至猝死4一、小儿病毒性心肌炎的概念问题一、小儿病毒性心肌炎的概念问题儿科教研室儿科教研室一、小儿病毒性心肌炎的概念问题一、小儿病毒性心肌炎的概念问题目前已证实能引进病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、目前已证实能引进病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎脊髓灰质炎、流感、副流感、腮腺炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹麻疹、风疹风疹、疱疹病毒等。疱疹病毒等。近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄儿童多见，好发于夏秋季。儿童多见，好发于夏秋季。多数病例在起病前多数病例在起病前1 12 2周或同时有周或同时有上呼吸道感染上呼吸道感染或消或消化道感染化道感染的前驱病史。的前驱病史。临床表现轻重不一，轻者仅似临床表现轻重不一，轻者仅似“感冒感冒”样表现，重者很样表现，重者很快出现快出现心力衰竭心力衰竭、心源性休克心源性休克甚至甚至猝死猝死。儿科教研室儿科教研室现现已已知知有有2020余余种种病病毒毒可可引引起起心心肌肌炎炎。病病毒毒的的种种类类主主要要是是肠肠道道和呼吸道病毒，多数为小和呼吸道病毒，多数为小RNARNA病毒属病毒属柯柯萨萨奇奇病病毒毒对对婴婴儿儿和和儿儿童童的的心心肌肌有有特特异异的的亲亲和和力力，故故临临床床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上其次为其次为埃可病毒埃可病毒其其他他病病毒毒有有：脊脊髓髓灰灰质质炎炎病病毒毒、流流感感病病毒毒、副副流流感感病病毒毒、EBEB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等二、小儿病毒性心肌炎的病因问题二、小儿病毒性心肌炎的病因问题儿科教研室儿科教研室小小儿儿患患上上述述病病毒毒感感染染的的机机会会很很多多，但但多多数数处处于于潜潜伏伏状状态态而而不不发发生生心心肌肌炎炎，当当机机体体遇遇到到发发热热、缺缺氧氧、剧剧烈烈运运动动、细细菌菌感感染染、疲疲劳劳、应应用用激激素素、免免疫疫抑抑制制剂剂等等条条件件因因子子时时，可可使使机机体体抵抵抗抗力力降降低低，病病毒毒繁殖增速而促使发病繁殖增速而促使发病有有人人强强调调链链球球菌菌感感染染是是使使静静止止的的病病毒毒变变为为活活动动的的重要条件因子重要条件因子 二、小儿病毒性心肌炎的病因问题二、小儿病毒性心肌炎的病因问题儿科教研室儿科教研室三、发病机制问题三、发病机制问题3.3.细胞因子的参与细胞因子的参与1.1.病毒的直接损害病毒的直接损害2.2.免疫系统失衡免疫系统失衡5.5.细胞凋亡细胞凋亡6.6.心肌胶原重构心肌胶原重构4.4.抗心肌自身抗体的作用抗心肌自身抗体的作用VMC病毒的直接损害及免疫系统失衡是该病的主病毒的直接损害及免疫系统失衡是该病的主要发病机制要发病机制儿科教研室儿科教研室四、病理生理问题四、病理生理问题心心脏脏病病变变轻轻重重不不等等，主主要要为为心心肌肌细细胞胞水水肿肿、溶溶解解、直直至至完完全全坏坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布除心肌炎症外，心包、内膜都可受累除心肌炎症外，心包、内膜都可受累侵犯传导系统可引起心律失常侵犯传导系统可引起心律失常慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。儿科教研室儿科教研室儿科教研室儿科教研室五、关于临床表现五、关于临床表现v发病前发病前13周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。发热等前驱症状。v精神差、苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、精神差、苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、疼痛。上腹部不适、疼痛。v症状严重时可有浮肿、气促、活动受限等心功能不症状严重时可有浮肿、气促、活动受限等心功能不全表现。全表现。v少数可突发心衰、肺水肿、严重心律失常、心源性少数可突发心衰、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。休克、心脑综合征。儿科教研室儿科教研室v心脏大小正常或增大，心音减弱，第一心音低钝，心脏大小正常或增大，心音减弱，第一心音低钝，甚至胎心音或奔马律。甚至胎心音或奔马律。v心率增快、减慢、频发早搏。心率增快、减慢、频发早搏。v个别病例心前区可听到个别病例心前区可听到-级收缩期杂音，心级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。包摩擦音或心包积液体征。v严重病例可有气促、发绀、肺部湿啰音、肝肿大、严重病例可有气促、发绀、肺部湿啰音、肝肿大、浮肿等心衰体征和脉细微，血压下降、皮肤花浮肿等心衰体征和脉细微，血压下降、皮肤花纹、四肢厥冷等心源性休克表现。纹、四肢厥冷等心源性休克表现。五、关于临床表现五、关于临床表现儿科教研室儿科教研室v爆发型：前驱症状轻，心肌炎症、坏死广爆发型：前驱症状轻，心肌炎症、坏死广泛，心功能不全症状重，进展重，死亡率泛，心功能不全症状重，进展重，死亡率高。高。v急性型急性型v慢性活动型慢性活动型v慢性持续型慢性持续型五、关于临床表现五、关于临床表现1991年，将心肌炎分为：年，将心肌炎分为：儿科教研室儿科教研室v急性期：症状及检查明显而多变，病程多在急性期：症状及检查明显而多变，病程多在6个个月内月内v恢复期：症状及客观检查好转，尚未治愈，病恢复期：症状及客观检查好转，尚未治愈，病程在程在6个月以上个月以上v迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在延不愈，病程多在1年以上年以上v慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏扩慢性期：病情反复，时有加重，进行性心脏扩大或反复心衰，病程在大或反复心衰，病程在1年以上年以上五、关于临床表现五、关于临床表现儿科教研室儿科教研室1.1.白白细细胞胞总总数数正正常常或或轻轻度度升升高高，中中性性粒粒细细胞胞偏偏高高。血血沉沉、抗抗链链“O”“O”大多数正常。大多数正常。2.2.血血清清肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶及及其其同同工工酶酶、谷谷草草转转氨氨酶酶在在病病程程早期可增高。早期可增高。3.3.血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（TnTn）的测定）的测定,其敏感度超过了心肌酶的测定。其敏感度超过了心肌酶的测定。4.4.咽咽洗洗液液、粪粪便便、血血液液、心心包包液液中中分分离离出出病病毒毒，特特异异性性病病毒毒抗抗体体阳阳性，恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低性，恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 4倍以上。倍以上。5.5.若若从从心心包包、心心肌肌或或心心内内膜膜分分离离到到病病毒毒，或或用用免免疫疫荧荧光光抗抗体体检检查查找找到到心心肌肌中中有有特特异异的的病病毒毒抗抗原原，电电镜镜检检查查心心肌肌发发现现有有病病毒毒颗颗粒粒，可可以以确确定诊断。定诊断。六、六、辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查儿科教研室儿科教研室六、六、辅助检查辅助检查本病早期即可出现心电图异常本病早期即可出现心电图异常9090出现心律失常，最常见者为出现心律失常，最常见者为过早搏动过早搏动其次为其次为传导阻滞传导阻滞可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动也也可可出出现现QRSQRS波波低低电电压压，STST段段偏偏移移，T T波波倒倒置置、平平坦坦或低平，或低平，Q-TQ-T间期延长间期延长无症状的心肌炎一般表现为无症状的心肌炎一般表现为T T波低平或倒置波低平或倒置临临床床怀怀疑疑，心心电电图图无无明明显显改改变变时时可可查查2424小小时时动动态态心心电电图、高频心电图、心室晚电位、图、高频心电图、心室晚电位、Q-TQ-T离散度协助诊断离散度协助诊断心电图检查心电图检查 儿科教研室儿科教研室六、六、辅助检查辅助检查X X线检查线检查 v透透视视下下心心脏脏搏搏动动减减弱弱，胸胸片片示示心心影影正正常常或或增增大大，多多为为轻轻度度，有有时时呈呈中中度度或或重重度度增大，呈普大型，左室较明显增大，呈普大型，左室较明显v有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿v有心包炎时可见积液征有心包炎时可见积液征v有时可有少量胸腔积液有时可有少量胸腔积液儿科教研室儿科教研室六、六、辅助检查辅助检查超声心动图检查超声心动图检查 v部部分分病病例例可可见见心心室室扩扩大大，室室间间隔隔及及左左室室后壁运幅减低，心功能下降后壁运幅减低，心功能下降v如如临临床床上上以以心心力力衰衰竭竭为为主主要要表表现现，则则超超声声心心动动图图可可见见左左心心室室收收缩缩功功能能减减弱弱，而而左心室腔常不扩大或轻大。左心室腔常不扩大或轻大。儿科教研室儿科教研室七、七、最新修订最新修订的的诊断标准诊断标准 (一一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二二)心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查表现之一线、超声心动图检查表现之一)(三三)心电图改变心电图改变：以：以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联(I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改改变变持持续续4 4天天以以上上伴伴动动态态变变化化，窦窦房房传传导导阻阻滞滞、房房室室传传导导阻阻滞滞，完完全全性性右右或或左左束束支支阻阻滞滞，成成联联律律、多多形形、多多源源、成成对对或或并并行行性性早早搏搏，非非房房室室结结及及房房室室折折返返引引起起的的异异位位性性心心动动过过速速，低低电电压压(新新生生儿儿除除外外)及及异异常常Q Q波波 (四四)CKCKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性临床诊断依据临床诊断依据 儿科教研室儿科教研室七、七、最新修订最新修订的的诊断标准诊断标准 自患儿心内膜、心肌、心包自患儿心内膜、心肌、心包(活活 检、病理检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。心肌炎由病毒引起。1 1分离到病毒分离到病毒 2 2用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸 3 3特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性病原学病原学诊断依据诊断依据 确诊指标确诊指标儿科教研室儿科教研室七、七、最新修订最新修订的的诊断标准诊断标准 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。病毒引起。1 1自自患患儿儿粪粪便便、咽咽拭拭子子或或血血液液中中分分离离到到病病毒毒，且且恢恢复复期期血血清清同同型型抗抗体体滴滴度度较较第第一一份份血血清清升升高高或降低或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 病原学病原学诊断依据诊断依据 参考指标参考指标儿科教研室儿科教研室七、七、最新修订最新修订的的诊断标准诊断标准 (一一)具备诊断依据具备诊断依据2 2项，可临床诊断为心肌炎。发病同项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或时或l l3 3周有病毒感染的证据支持诊断者周有病毒感染的证据支持诊断者 (二二)同同时时具具备备病病原原学学确确诊诊依依据据之之一一，可可确确诊诊为为病病毒毒性性心心肌肌炎炎，具具备备病病原原学学参参考考依依据据之之一一，可可临临床床诊诊断断为病毒性心肌炎为病毒性心肌炎 (三三)凡凡不不具具备备确确诊诊依依据据，应应给给予予必必要要的的治治疗疗或或随随诊诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎根据病情变化，确诊或除外心肌炎确诊确诊依据依据 儿科教研室儿科教研室临床临床诊断目前还存在的争议诊断目前还存在的争议心肌炎的心肌炎的诊断标准诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠标，主要靠临床临床综合综合分析，容易误诊或漏诊分析，容易误诊或漏诊国内的诊断标准与国外不同国内的诊断标准与国外不同心肌酶谱对心肌炎的诊断价值心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议还存在争议其其敏感性和特异性还不高敏感性和特异性还不高心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常儿科教研室儿科教研室八、关于鉴别诊断八、关于鉴别诊断v多见于多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史史v除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜v临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结v体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音v抗链抗链“O”增高，咽拭子培养增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。1.1.风湿热性心肌炎风湿热性心肌炎儿科教研室儿科教研室八、关于鉴别诊断八、关于鉴别诊断v多见于多见于614岁学龄女童岁学龄女童v疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现似于交感神经兴奋性增高的表现v体检心音增强，心电图有体检心音增强，心电图有T波低平倒置和波低平倒置和S-T改变，改变，v普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏试验心脏受体功能亢进。受体功能亢进。2 2.受体功能亢进症受体功能亢进症儿科教研室儿科教研室八、关于鉴别诊断八、关于鉴别诊断v多为三度阻滞多为三度阻滞v患儿病史中可有晕厥和患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等面色苍白等v心电图提示三度房室传导阻滞，心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室波窄，房室传导阻滞无动态变化。传导阻滞无动态变化。3 3.先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞儿科教研室儿科教研室八、关于鉴别诊断八、关于鉴别诊断多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮全身型幼年型类风湿性关节炎主要临床特点为发全身型幼年型类风湿性关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害及相关脏器的损害累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效疗有效红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。疮细胞，抗核抗体阳性。4 4.自身免疫性疾病自身免疫性疾病儿科教研室儿科教研室八、关于鉴别诊断八、关于鉴别诊断多见于多见于24岁幼儿岁幼儿发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。5 5.皮肤黏膜淋巴结综合征皮肤黏膜淋巴结综合征儿科教研室儿科教研室（5）抗心律失常治疗）抗心律失常治疗（1）卧床休息）卧床休息（2）增强心肌营养）增强心肌营养（3）抗心力衰竭治疗）抗心力衰竭治疗（4）心源性休克治疗）心源性休克治疗九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗治疗原则治疗原则儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗一般治疗一般治疗v急性期需卧床休息至少急性期需卧床休息至少1个月个月，并限制活动，减轻心脏负荷。，并限制活动，减轻心脏负荷。有心功有心功能不全者应绝对卧床休息能不全者应绝对卧床休息3个月个月v饮食要清饮食要清淡淡、易消化、富于维生素、易消化、富于维生素(特别是维生素特别是维生素C)，多吃新鲜蔬菜和，多吃新鲜蔬菜和水果水果v应应低盐饮食低盐饮食，氯化钠摄入量为，氯化钠摄入量为0.52g/d。有心功能不全者短期需无盐。有心功能不全者短期需无盐饮食，氯化钠摄入量小于饮食，氯化钠摄入量小于0.5g/dv重症心肌炎烦躁不安者需给予重症心肌炎烦躁不安者需给予镇静药物镇静药物，如苯巴比妥钠每次，如苯巴比妥钠每次57mg/kg入注射用水稀释后肌注或静脉推注，入注射用水稀释后肌注或静脉推注，3%水合氯醛每次水合氯醛每次1.5ml/kg保留灌肠，以使患儿安静，降低氧耗量，减轻心脏负荷保留灌肠，以使患儿安静，降低氧耗量，减轻心脏负荷v年长儿急性左心衰竭极度烦躁不安时可选用吗啡每次年长儿急性左心衰竭极度烦躁不安时可选用吗啡每次0.1mg/kg，皮下，皮下或肌肉注射，可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，并或肌肉注射，可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，并可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗抗病毒抗病毒治疗治疗v病毒性心肌炎患儿病毒性心肌炎患儿一般不用抗病毒药物一般不用抗病毒药物，因所有抗病毒药，因所有抗病毒药物疗效不确切，且易导致外周血白细胞降低物疗效不确切，且易导致外周血白细胞降低v但对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用但对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用利巴韦林利巴韦林等抗病毒治疗，利巴韦林有广谱抗病毒作用，对多种病毒等抗病毒治疗，利巴韦林有广谱抗病毒作用，对多种病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒等肠道病毒及呼吸道合胞病毒、如柯萨奇病毒、艾柯病毒等肠道病毒及呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等均有抑制作用，流感病毒、单纯疱疹病毒等均有抑制作用，剂量为剂量为1015mg/(kgd)，入葡萄糖液中分，入葡萄糖液中分2次静脉滴注，疗程一般为次静脉滴注，疗程一般为1周周v对明确为巨细胞病毒感染者可静脉输注对明确为巨细胞病毒感染者可静脉输注更昔洛韦，更昔洛韦，510mg/(kgd)，入葡萄糖液中分，入葡萄糖液中分2次静脉滴注，疗程一般为次静脉滴注，疗程一般为2周。周。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗提供心肌能量，促进心肌细胞修复提供心肌能量，促进心肌细胞修复v大剂量维生素大剂量维生素Cv有清除氧自由基、稳定细胞膜的作用，大剂量可改善心肌有清除氧自由基、稳定细胞膜的作用，大剂量可改善心肌代谢，促进心肌恢复代谢，促进心肌恢复v每次每次100150mg/kg，用，用5%或或10%葡萄糖液稀释静脉滴葡萄糖液稀释静脉滴注，注，1次次/d，疗程，疗程2周周v重症或暴发性心肌炎抢救时重症或暴发性心肌炎抢救时可稀释成浓度为可稀释成浓度为0.1g/ml，在，在510min内静脉推注内静脉推注v如注射后血压上升不稳定，可以隔如注射后血压上升不稳定，可以隔1/21h后重复一次，后重复一次，血压稳定后每血压稳定后每68h可重复应用一次，第可重复应用一次，第1日可用日可用34次，次，病情稳定后改静脉滴注，总疗程可达病情稳定后改静脉滴注，总疗程可达4周周v停止输液后可改维生素停止输液后可改维生素C口服，口服，100mg/次，次，23次次/d。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗提供心肌能量，促进心肌细胞修复提供心肌能量，促进心肌细胞修复v1,6-二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)v外源性的外源性的FDP，能通过激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的，能通过激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，使细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度增加，促进活性，使细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度增加，促进钾离子内流，有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和钾离子内流，有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖的利用，从而使缺血心肌减轻损伤，可改善心肌能葡萄糖的利用，从而使缺血心肌减轻损伤，可改善心肌能量代谢，增加心肌能量，并可抑制中性粒细胞氧自由生成。量代谢，增加心肌能量，并可抑制中性粒细胞氧自由生成。v剂量为剂量为100250mg/(kgd)，静脉滴注，疗程，静脉滴注，疗程13周周。部。部分患儿输注时滴注部位疼痛明显，可改用磷酸肌酸静滴。分患儿输注时滴注部位疼痛明显，可改用磷酸肌酸静滴。停止输液后可改口服剂型，每次停止输液后可改口服剂型，每次1g，4岁以下岁以下1次次/d，4岁岁以上以上2次次/d，餐后服用。，餐后服用。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗提供心肌能量，促进心肌细胞修复提供心肌能量，促进心肌细胞修复v磷酸肌酸磷酸肌酸v磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用，用于病毒性心肌炎患儿可保护心要作用，用于病毒性心肌炎患儿可保护心肌，减轻心肌损伤肌，减轻心肌损伤v剂量为剂量为小于小于1岁者岁者0.5g/d，大于，大于1岁者岁者1g/d，入葡萄糖液中静脉缓注，疗程，入葡萄糖液中静脉缓注，疗程24周周v停止输液后改口服停止输液后改口服1,6-二磷酸果糖。二磷酸果糖。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗提供心肌能量，促进心肌细胞修复提供心肌能量，促进心肌细胞修复v辅酶辅酶Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能。具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能。可减轻急性缺血时的心肌收缩力的减弱和磷酸肌酸与三磷可减轻急性缺血时的心肌收缩力的减弱和磷酸肌酸与三磷酸腺苷含量减少，保持缺血心肌细胞线粒体的形态结构，酸腺苷含量减少，保持缺血心肌细胞线粒体的形态结构，对缺血心肌有一定保护作用，并可增加心输出量，降低外对缺血心肌有一定保护作用，并可增加心输出量，降低外周阻力，有利于抗心衰治疗，也可使外周血管阻力下降，周阻力，有利于抗心衰治疗，也可使外周血管阻力下降，并有醛固酮作用。并有醛固酮作用。v剂量为剂量为10mg/次，次，4岁以下岁以下1次次/d，4岁以上岁以上2次次/d，餐后，餐后服用，连用服用，连用23个月。个月。注意胃炎患儿慎用，因其可刺激注意胃炎患儿慎用，因其可刺激胃，加重腹痛症状，另外部分患儿或长期服用者可致皮胃，加重腹痛症状，另外部分患儿或长期服用者可致皮疹，停药后可消失。疹，停药后可消失。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗免疫调节治疗免疫调节治疗v干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑制病具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖，毒的繁殖，并有免疫调节作用并有免疫调节作用v人血免疫球蛋白人血免疫球蛋白 重症、暴发性心肌炎患者可重症、暴发性心肌炎患者可静脉输注人血免疫球蛋白，有中和病毒抗体、静脉输注人血免疫球蛋白，有中和病毒抗体、提高免疫力等作用，可减轻心肌细胞损害，提提高免疫力等作用，可减轻心肌细胞损害，提高抢救成功率，剂量一般为高抢救成功率，剂量一般为1 12g/kg2g/kg，24h24h内内缓慢静脉滴注，但输注时应严密观察病情，注缓慢静脉滴注，但输注时应严密观察病情，注意有无皮疹、水肿等过敏反应，滴注速度不能意有无皮疹、水肿等过敏反应，滴注速度不能太快，以防短期内快速滴注而导致肺水肿和心太快，以防短期内快速滴注而导致肺水肿和心力衰竭。力衰竭。儿科教研室儿科教研室九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗免疫调节治疗免疫调节治疗v精制胸腺素精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作有增强细胞免疫功能和抗病毒的作用，用，2 24ml/d 4ml/d 肌注或静滴，抗病毒用肌注或静滴，抗病毒用7 710 10 天一个疗程。细天一个疗程。细胞免疫功能低下者，胞免疫功能低下者，2ml/2ml/次，次，隔日肌注隔日肌注1 1次，连续次，连续2 23 3个月，以增强细胞免个月，以增强细胞免疫功能。疫功能。v其它其它 如聚肌胞、转移因子可增强免疫功能，如聚肌胞、转移因子可增强免疫功能，防止反复感染。防止反复感染。儿科教研室儿科教研室v心源性休克是病毒性心肌炎最严重的并发症心源性休克是病毒性心肌炎最严重的并发症v应保持安静以降低氧耗量应保持安静以降低氧耗量v即刻建立静脉通道，故输液量不宜过大，速度不即刻建立静脉通道，故输液量不宜过大，速度不宜过快，钠盐不宜多，以防止肺水肿，加重心脏宜过快，钠盐不宜多，以防止肺水肿，加重心脏负担负担v大剂量维生素大剂量维生素C200mg/kg，磷酸肌酸钠，磷酸肌酸钠1-2支静支静脉即刻静推脉即刻静推v心源性休克多数由于恶性心律失常引起，针对不心源性休克多数由于恶性心律失常引起，针对不同的心律失常应用相应的抗心律失常治疗。同的心律失常应用相应的抗心律失常治疗。九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗并发心源性休克的治疗并发心源性休克的治疗儿科教研室儿科教研室v严重窦房或房室传导阻滞者，可用阿托品严重窦房或房室传导阻滞者，可用阿托品0.01-0.03mg/（kg次）或异丙肾上腺素，积极安装临次）或异丙肾上腺素，积极安装临时起搏器时起搏器v并发持续性室速、心室颤动或扑动者，利多卡因并发持续性室速、心室颤动或扑动者，利多卡因1-2mg/kg静推，之后以静推，之后以20-50ug/（kgmin）持持续静脉应用，或用胺腆酮续静脉应用，或用胺腆酮5mg/kg，半小时静脉，半小时静脉输入，然后以输入，然后以6-10ug/（kgmin）静脉滴注，亦）静脉滴注，亦可电复律可电复律1-2J/kgv应注意：抗心律失常药常有减弱心功能的副作用，应注意：抗心律失常药常有减弱心功能的副作用，且多有致心律失常的副作用，病毒性心肌炎时更且多有致心律失常的副作用，病毒性心肌炎时更易出现，使用时更应严格控制剂量，注意监护。易出现，使用时更应严格控制剂量，注意监护。九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗抗心律失常治疗抗心律失常治疗儿科教研室儿科教研室v对于心力衰竭，应注意其心电图的改变，主要对对于心力衰竭，应注意其心电图的改变，主要对心律失常进行对症处理心律失常进行对症处理v病毒性心肌炎对毛地黄制剂耐受性差，易发生毒病毒性心肌炎对毛地黄制剂耐受性差，易发生毒性反应，故慎用或禁用。性反应，故慎用或禁用。九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗儿科教研室儿科教研室v对于进展迅速的高度房室传导阻滞、完全性房室对于进展迅速的高度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等慢性心律失常应传导阻滞、严重窦性心动过缓等慢性心律失常应及早安装心脏临时起搏器。及早安装心脏临时起搏器。九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗心脏临时起搏器的治疗心脏临时起搏器的治疗儿科教研室儿科教研室v对部分诊断心肌炎依据不足，但又不能完全除外对部分诊断心肌炎依据不足，但又不能完全除外心肌炎者（如心电图、超声心动完全正常，仅为心肌炎者（如心电图、超声心动完全正常，仅为感染后心肌酶学升高），可给予适当营养保心肌感染后心肌酶学升高），可给予适当营养保心肌治疗，并向家长交待病情具体情况，维持口服保治疗，并向家长交待病情具体情况，维持口服保心肌药心肌药2-3个月即可。个月即可。九九、病毒性心肌炎的治疗病毒性心肌炎的治疗对于心肌炎诊断不明确而又不能完全排外对于心肌炎诊断不明确而又不能完全排外儿科教研室儿科教研室十、随访十、随访v心脏专业门诊随访观察一年，每月随诊一心脏专业门诊随访观察一年，每月随诊一次，继续口服营养保心肌药、对症等治疗次，继续口服营养保心肌药、对症等治疗持续一年。持续一年。儿科教研室儿科教研室十一、预后十一、预后多数预后良好多数预后良好少数重症暴发少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性少数慢性 约约1313的病人最后发展为心肌病的病人最后发展为心肌病 儿科教研室儿科教研室十二、预防十二、预防v1.预防感染：尤其应预防呼吸道感染和肠道感预防感染：尤其应预防呼吸道感染和肠道感染。对易感冒者平时应注意营养，避免过劳，染。对易感冒者平时应注意营养，避免过劳，选择适当的体育活动以增体质、避免不必要的选择适当的体育活动以增体质、避免不必要的外出。感冒流行期间应戴口罩，避免去人口拥外出。感冒流行期间应戴口罩，避免去人口拥挤的公共场所活动。挤的公共场所活动。v2.劳逸结合：应避免情绪突然激动或体力活动劳逸结合：应避免情绪突然激动或体力活动过度而引起身体疲劳，使机体免疫抗病能力降过度而引起身体疲劳，使机体免疫抗病能力降低。低。儿科教研室儿科教研室