恶性肿瘤患者康复总论 .ppt

郭丽新郭丽新恶性肿瘤患者的康复恶性肿瘤患者的康复学习目标学习目标掌握：恶性肿瘤康复的基本概念；康复目恶性肿瘤康复的基本概念；康复目标；标；治疗原则和治疗原则和方法；方法；熟悉：恶性肿瘤的康复评定；常见恶性肿恶性肿瘤的康复评定；常见恶性肿瘤术后的康复；瘤术后的康复；了解：恶性肿瘤的病因；诊断；临床治疗。恶性肿瘤的病因；诊断；临床治疗。中国癌症现状中国癌症现状每1分钟就有6人被确诊为癌症每天有8550人成为癌症患者每7到8人中就有1人死于癌症60%80%的患者伴发疼痛中国发病率排名前十中国发病率排名前十肿瘤肿瘤男性：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食男性：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、淋巴管癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、淋巴癌、肾癌癌、肾癌女性：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、女性：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、子宫颈癌、甲状腺癌、子肝癌、食管癌、子宫颈癌、甲状腺癌、子宫体癌、卵巢癌宫体癌、卵巢癌癌症离你有多远？你所在的地区是不是癌症高发癌症离你有多远？你所在的地区是不是癌症高发区？近日，区？近日，生命时报生命时报官微发布的官微发布的“中国癌症中国癌症地图地图”在网上热传，其中，甲状腺癌和乳腺癌为在网上热传，其中，甲状腺癌和乳腺癌为全国各个城市都高发的癌症，这些高发癌症与不全国各个城市都高发的癌症，这些高发癌症与不健康的生活方式息息相关。值得注意的是，虽然健康的生活方式息息相关。值得注意的是，虽然地图里没有广东，但据地图里没有广东，但据4 4月份广东省疾控中心公布月份广东省疾控中心公布的数据表示，广东仍是鼻咽癌全球高发地区。的数据表示，广东仍是鼻咽癌全球高发地区。科技部启动了科技部启动了“中国癌症地图集中国癌症地图集编制编制”项目。项目。新版癌症地图，将更全面地了解我国目前癌症负新版癌症地图，将更全面地了解我国目前癌症负担的分布，尤其是确定哪些地方高发，可以提高担的分布，尤其是确定哪些地方高发，可以提高恶性肿瘤病因学的研究效率。恶性肿瘤病因学的研究效率。康复的介入能为肿瘤患者带康复的介入能为肿瘤患者带来什么？来什么？本章内容本章内容评定常见病种治疗治疗概述概述第一节第一节 概述概述v恶性肿瘤的“三高一低三高一低”，发病率高，致残率高，发病率高，致残率高，致死率高，治愈率低。致死率高，治愈率低。v每一个每一个恶性肿瘤患者都需要都需要后续的康复治疗康复治疗。一、基本概念一、基本概念v定义定义：在肿瘤患者的整个疾病过程中预防、维持、恢复、再教育的过程。v康复目的康复目的：提高恶性肿瘤治愈率、延长患者生存期、改善功能状况、提高生活质量，帮助患者回归家庭和社会。v康复需求康复需求：身体方面、心理方面、社会方面。二、病因二、病因肿瘤的病因是指肿瘤发生的原始动因。正常细胞正常细胞癌细胞癌细胞癌细胞癌细胞肿瘤肿瘤二、病因二、病因 生物因素生物因素物理因素物理因素化学因素化学因素外源性因素外源性因素内分泌因素内分泌因素免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素内源性因素内源性因素环境因素环境因素与与细胞遗传物细胞遗传物质质相互作用相互作用 三、临床表现三、临床表现（一）局部症状 局部肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻和局部肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻和转移症状等。转移症状等。（二）全身症状 贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入，如消化道梗阻或继发感染、响营养摄入，如消化道梗阻或继发感染、出血等，则可出现明显的全身症状。恶性出血等，则可出现明显的全身症状。恶性肿瘤晚期常可出现恶病质、全身衰竭。肿瘤晚期常可出现恶病质、全身衰竭。四、诊断四、诊断组织病理学诊断组织病理学诊断细胞病理学诊断细胞病理学诊断理化诊断理化诊断手术诊断手术诊断临床诊断临床诊断五、肿瘤分期五、肿瘤分期（TNM）T T：原发肿瘤的范围：原发肿瘤的范围N N：区域淋巴结转移情况：区域淋巴结转移情况M M：远处转移：远处转移T T：按恶性肿瘤侵犯的范围由小到大分为：按恶性肿瘤侵犯的范围由小到大分为：T1T1、T2T2、T3T3、T4T4N:N:按区域淋巴结转移情况由轻到重分为按区域淋巴结转移情况由轻到重分为N1N1、N2N2、N3N3M M：按有无远处转移分为：按有无远处转移分为M0M0、M1M1肿瘤转移 指恶性肿瘤细胞脱离原发部位，对肿指恶性肿瘤细胞脱离原发部位，对肿瘤临近组织产生浸润性破坏，同时由浸润瘤临近组织产生浸润性破坏，同时由浸润部位进入静脉、淋巴或神经鞘膜等体内的部位进入静脉、淋巴或神经鞘膜等体内的自然管道到达继发组织或器官继续增值生自然管道到达继发组织或器官继续增值生长，形成与原发肿瘤性质相同的继发肿瘤长，形成与原发肿瘤性质相同的继发肿瘤的全过程。的全过程。直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移（1 1）直接蔓延指恶性肿瘤连续不断地浸润、）直接蔓延指恶性肿瘤连续不断地浸润、破坏周围组织部分的生长状态。例如破坏周围组织部分的生长状态。例如胰头胰头癌癌可蔓延到肝脏、可蔓延到肝脏、十二指肠十二指肠；浸润型胃癌；浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内或可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内或十二指肠十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。（2 2）淋巴转移）淋巴转移上皮组织上皮组织源性恶性肿瘤多经源性恶性肿瘤多经淋巴道转移。瘤细胞侵入淋巴管后，随淋淋巴道转移。瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部淋巴结，继续增殖发展巴流首先到达局部淋巴结，继续增殖发展为淋巴结内为淋巴结内转移瘤转移瘤。例如乳腺癌常先转移。例如乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结；肺癌首先转移到肺门到同侧腋窝淋巴结；肺癌首先转移到肺门淋巴结。局部淋巴结转移后，可继续转移淋巴结。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生进入血流再继续发生血道转移血道转移。在临床上。在临床上最常见的癌转移淋巴结是左最常见的癌转移淋巴结是左锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结，其原发部位多位于肺和胃肠道。其原发部位多位于肺和胃肠道。（3 3）血性转移癌细胞脱落进入血管后，随血）血性转移癌细胞脱落进入血管后，随血流到其他部位继续生长，进入血管系统的肿瘤流到其他部位继续生长，进入血管系统的肿瘤细胞常与细胞常与纤维蛋白纤维蛋白及血小板共同粘聚成团，称及血小板共同粘聚成团，称为瘤栓。为瘤栓。血道转移血道转移的途径与栓子运行途径相同，的途径与栓子运行途径相同，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成肺内形成转移瘤转移瘤，例如，例如绒癌绒癌的肺转移；侵入的肺转移；侵入门门静脉系统静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，例如的肿瘤细胞，首先发生肝转移，例如胃、肠癌的肝转移等；进入肺静脉的肿瘤细胞胃、肠癌的肝转移等；进入肺静脉的肿瘤细胞或肺内或肺内转移瘤转移瘤通过肺毛细血管而进入肺静脉的通过肺毛细血管而进入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各部瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各部分，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处；侵分，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处；侵入与椎静脉丛有吻合支的静脉内的瘤细胞，可入与椎静脉丛有吻合支的静脉内的瘤细胞，可引起脊椎及脑内转移。例如前列腺癌的脊椎转引起脊椎及脑内转移。例如前列腺癌的脊椎转移。移。（4 4）种植性转移种植性转移癌细胞脱落后在体腔或空癌细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的为胃癌破坏胃腔脏器内的转移，最多见的为胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，可在腹腔和盆腔脏器表面壁侵及浆膜后，可在腹腔和盆腔脏器表面形成广泛的形成广泛的种植性转移种植性转移。卵巢的。卵巢的KrukenbergKrukenberg瘤多为胃粘液癌经腹腔种植到瘤多为胃粘液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜再侵入卵巢所形成的肿瘤。卵巢表面浆膜再侵入卵巢所形成的肿瘤。值得注意是手术也可造成医源性种植，虽值得注意是手术也可造成医源性种植，虽然可能性较小，但应尽量避免。然可能性较小，但应尽量避免。六、临床治疗六、临床治疗传统三大治疗方法传统三大治疗方法手术手术化疗化疗放疗放疗生物治疗、中医中药治疗、综合治疗、姑息治疗生物治疗、中医中药治疗、综合治疗、姑息治疗六、临床治疗六、临床治疗传统三大治疗方法传统三大治疗方法手术手术化疗化疗放疗放疗生物治疗、中医中药治疗、综合治疗、生物治疗、中医中药治疗、综合治疗、姑息治疗姑息治疗定义：改善那些伴有定义：改善那些伴有致命性疾病的患者及致命性疾病的患者及其亲属的生活质量的其亲属的生活质量的所有医学手段所有医学手段第二节第二节 康复康复评定评定一、心理评定二、疼痛评定三、躯体功能评定四、活动功能评定五、生活质量评定一、心理评定一、心理评定恶性肿瘤患者正常的心理反应恐惧与否认期恐惧与否认期自卑与失望期自卑与失望期需要层次紊乱期需要层次紊乱期癌症个体接受期癌症个体接受期 丧失感期丧失感期接受期接受期心理评定心理评定汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿抑郁量表艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnai,EPQ)二、疼痛的评定二、疼痛的评定疼痛是一种主观感受，相信患者的疼痛主诉是真实的，尽管其中有可能有隐瞒的部分。部位，是否有放射痛性质（酸痛、跳痛、烧灼痛）强度分级时间特征（持续时间、时程、波动情况）影响因素（坐、走、排便、咳嗽、平躺等会加重还是缓解疼痛）疼痛的影响（ADL、睡眠、工作）既往的疼痛治疗及效果（一）视觉模拟评分法（一）视觉模拟评分法 用用0-100-10代表不同程度的疼痛。代表不同程度的疼痛。应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。能代表自身疼痛程度的数字。此方法在临床上较为常用。此方法在临床上较为常用。0 0 无痛无痛1-3 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6 4-6 中度疼痛中度疼痛7-107-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）（二）多因素调查评分法（二）多因素调查评分法（McGill疼疼痛问卷调查）痛问卷调查）躯体感受躯体感受躯体感受躯体感受 精神心理精神心理精神心理精神心理 疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度 多方面因素多方面因素多方面因素多方面因素 多用于科研多用于科研多用于科研多用于科研（三）痛阈的测定（三）痛阈的测定 主观测评方法1）机械伤害感受阈2）温度痛阈（热痛阈、冷痛阈）3）电刺激痛阈（四）（四）疼痛五级评定疼痛五级评定标准标准 级别应用镇痛药物情况 0级级不用不用 1级级需非麻醉性镇痛剂需非麻醉性镇痛剂 2级级需口服麻醉剂需口服麻醉剂 3级级需口服或肌注麻醉剂需口服或肌注麻醉剂 4级级需静脉注射麻醉剂需静脉注射麻醉剂三、躯体功能三、躯体功能评定评定1.恶性肿瘤本身所致功能障碍v2.2.恶性肿瘤治疗所致功能障碍恶性肿瘤治疗所致功能障碍四、活动功能评定四、活动功能评定1.日常生活活动能力评定(ADL)2.Karnofsky患者活动状况评定 80-100 80-100分分 不需特殊照顾不需特殊照顾 50-70 50-70分分 不能正常工作，基本能自理生活不能正常工作，基本能自理生活 0-40 0-40分分 不能自我照料，病情发展需特殊照不能自我照料，病情发展需特殊照顾顾五、生活质量五、生活质量评定评定Raven生活质量分级根据患者的肿瘤是否得到治疗、控制根据患者的肿瘤是否得到治疗、控制及残疾状况分三级及残疾状况分三级（能正常生活；生能正常生活；生活质量好；生活质量差，生存期有限）活质量好；生活质量差，生存期有限）只能对肿瘤患者的残疾做大致分类，只能对肿瘤患者的残疾做大致分类，对其生活质量做大体分级，没达到量对其生活质量做大体分级，没达到量化评定化评定康复的介入能为肿瘤患者带康复的介入能为肿瘤患者带来什么？来什么？恶性肿瘤恶性肿瘤进展性残疾进展性残疾恶性肿瘤恶性肿瘤进展性残疾进展性残疾第三节第三节 康复康复治疗治疗1/3恶性肿瘤患者可以通过改变生活方式有效预防；1/3恶性肿瘤经早期诊断、早期治疗可治愈；1/3恶性肿瘤患者依靠综合治疗可延长生存期、改善生活质量一、康复治一、康复治疗目标疗目标1.预防性康复：预防残疾的发生，减轻可能发生预防残疾的发生，减轻可能发生的功能障碍的功能障碍2.恢复性康复：促进患者康复，提高：促进患者康复，提高ADL及回归及回归社会社会3.支持性康复：减缓肿瘤的发展、改善身体健康减缓肿瘤的发展、改善身体健康及功能，延长生存期及功能，延长生存期4.姑息性康复：尽可能改善一般状况，控制疼痛，：尽可能改善一般状况，控制疼痛，使患者得到精神上的支持和安慰使患者得到精神上的支持和安慰二、康复治二、康复治疗原则疗原则1.早期同步早期同步2.综合措施综合措施3.全面康复全面康复4.团队协作团队协作三、康复治三、康复治疗方法疗方法1.1.心理康复心理康复2.2.躯体康复躯体康复3.3.疼痛康复疼痛康复4.4.其他对症治其他对症治疗疗5.5.康复教育康复教育（一）心理康复 心理因素与恶性肿瘤的发生、发展及心理因素与恶性肿瘤的发生、发展及预后转归关系密切。预后转归关系密切。针对处于不同阶段患者的心理特点进针对处于不同阶段患者的心理特点进行有针对性的心理干预。行有针对性的心理干预。善医者先医其心，后医其身，其次医善医者先医其心，后医其身，其次医其未病，医人疾病，斯为下矣其未病，医人疾病，斯为下矣华陀华陀青青囊秘录囊秘录（二）躯体康复 推荐低强度有氧运动，以增强肌力，保持或推荐低强度有氧运动，以增强肌力，保持或改善关节活动范围，提高心肺功能。改善关节活动范围，提高心肺功能。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69%的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。最影响患者生活质量的症状之一世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题（三）疼痛康复1.药物治疗口服简单、经济、方便口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高为什么要推荐口服首选？阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型 -即释剂型即释剂型+NSAIDs+辅助用药辅助用药右丙氧酚，或辅以可待因、丙右丙氧酚，或辅以可待因、丙氧芬或曲马多等氧芬或曲马多等 一线药物一线药物 二线药物二线药物 疼痛未控制疼痛未控制难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱/硬膜外阿片类硬膜外阿片类药物药物 可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮/Total Sedation/吗啡、羟考酮、芬太尼、吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮等美沙酮和氢吗啡酮等对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs 辅助用药辅助用药WHO 三阶梯的更新 基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、（口服）无创给药；、（口服）无创给药；3 3、按时、按时给药；给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节 2.物理治疗-热疗、冷疗、运动疗法、手法治疗损伤（不严重的）初期（损伤（不严重的）初期（损伤（不严重的）初期（损伤（不严重的）初期（48 48 小小小小时内）使用冷疗，冰水时内）使用冷疗，冰水时内）使用冷疗，冰水时内）使用冷疗，冰水10-2010-20分分分分钟、冰钟、冰钟、冰钟、冰5-75-7分钟。分钟。分钟。分钟。3.针灸、推拿和按摩4.神经阻滞疗法神经阻滞法通过药物麻醉和消炎作用，使神经阻滞法通过药物麻醉和消炎作用，使组织松弛，紧张消失，疼痛消失。组织松弛，紧张消失，疼痛消失。经皮、激痛点注射、腱鞘内注射、关节内经皮、激痛点注射、腱鞘内注射、关节内注射、椎管内硬膜外给药、神经根封闭、注射、椎管内硬膜外给药、神经根封闭、神经破坏因子神经破坏因子 5.神经外科手术手术尚不满意，需慎重选手术尚不满意，需慎重选择择签字签字？6.心理治疗 杜克大学癌症研究中心，发现在对女性杜克大学癌症研究中心，发现在对女性乳房活检时，冥想能减轻患者的疼痛和焦虑。乳房活检时，冥想能减轻患者的疼痛和焦虑。瑜伽-冥想（四）康复教育康复的介入能为肿瘤患者带康复的介入能为肿瘤患者带来什么？来什么？吉林大学白求恩第二医院