恶性肿瘤课件 .ppt

恶性肿瘤是威胁人类健康的最严重疾病之一，全世界和我国恶性肿瘤的疾病负担均呈持续上升趋势。肿瘤的预防和控制是当代各国面临的最重要的公共卫生问题。第一节 概述第二节 流行特征及危险因素第三节 预防策略与措施 恶性肿瘤定义及分类 恶性肿瘤疾病负担 恶性肿瘤流行病学第一节 概述恶性肿瘤又简称为癌症（cancer），它的特征是细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物（neoplasm），肿瘤组织无限制增长，并通过淋巴系统向远端转移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。恶性肿瘤的定义和分类恶性肿瘤分类恶性肿瘤液体肿瘤实体肿瘤白血病淋巴瘤肉瘤癌起源于上皮细胞起源于间叶组织起源于脾和淋巴结的淋巴细胞起源于骨髓造血细胞 恶性肿瘤疾病负担全世界 l2008年恶性肿瘤新发病例约为12700万，发病率前三位 肺癌（12.7%）、乳腺癌（10.9%）、大肠癌（9.7%）l2008年恶性肿瘤死亡病例约760万，主要死因前三位 肺癌（18.2%）、胃癌（9.7%）、肝癌（9.2%）l发展中国家的恶性肿瘤疾病负担尤其突出，新发病数占全世界的56.0%，而死亡数占全世界的63.7%（WHO-Burden of Disease，2008）（WHO-IARC,GLOBOCAN，2002）中国l无论是城市还是农村，恶性肿瘤位列全人群死因第1位。我国恶性肿瘤死亡率一直呈 趋势，从20世纪70年代至2004年死亡率上升了83.13%。l据我国卫生部统计，2004年因胃癌、肝癌和肺癌三种主要恶性肿瘤引起的失能调整寿命年（DALYs）占我国疾病总负担的11.6%。表表20-1-1 中国全人群前十位死因中国全人群前十位死因(城市地区城市地区,2009年年)顺位顺位死因死因死亡率死亡率(1/105)%1癌症癌症167.627.02心血管疾病心血管疾病128.820.83脑血管疾病脑血管疾病126.320.44慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病65.410.55伤害和中毒伤害和中毒34.75.66内分泌，营养和代谢疾病内分泌，营养和代谢疾病20.33.37消化系统疾病消化系统疾病16.62.78泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病7.31.29神经系统疾病神经系统疾病6.91.110传染性疾病传染性疾病6.31.0合计合计93.6（2010年中国卫生统计提要，卫生部）顺位顺位死因死因死亡率死亡率(1/105)%1癌症癌症159.224.32脑血管疾病脑血管疾病152.123.23心血管疾病心血管疾病112.917.24慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病98.215.05伤害和中毒伤害和中毒54.18.36消化系统疾病消化系统疾病14.62.27内分泌，营养和代谢疾病内分泌，营养和代谢疾病11.31.78传染性疾病传染性疾病7.31.19泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病7.21.110神经系统疾病神经系统疾病5.10.8 合计合计94.9表20-1-2 中国全人群前十位死因(农村地区,2009年)（2010年中国卫生统计提要，卫生部）恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索恶性肿瘤的病因，制定相应的防治措施并对这些措施加以评价，最终达到降低人群恶性肿瘤的发病率和死亡率的目的。恶性肿瘤流恶性肿瘤流行病学行病学肿瘤监测肿瘤监测病因研究病因研究干预研究干预研究 恶性肿瘤流行病学 收集和分析肿瘤发病、死亡数据，掌握恶性肿瘤的时间变化趋势、地区和人群分布特征，确定优先干预的癌症类型和重点人群。恶性肿瘤监测全人群高危人群图20-1 肿瘤病因及干预研究的步骤（Greenwald P,1995）恶性肿瘤的全球流行特征 我国主要肿瘤的流行特征 恶性肿瘤的危险因素第二节 流行特征及危险因素 恶性肿瘤的全球流行特征 时间趋势 地区特征 人群特征全球及部全球及部分地区分地区肺癌肺癌胃癌胃癌结直肠癌结直肠癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌2008年年变化率变化率2008年年变化率变化率2008年年变化率变化率2008年年 变化率变化率2008年年 变化率变化率男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男男男女女女女全球全球34.013.5-73619.89.1-22-2820.414.615-528.57439.019中非中非2.80.9-63-445.34.7-69-624.33.3-14-4516.4-3221.3-14南非南非29.08.0-1854.12.2-68-6320.48.271-1253.916038.133南美南美20.48.4-311117.38.4-57-5713.511.9-15-2150.27744.3-6北美北美48.535.8-34245.82.8-34-3335.325.7-27-3085.74076.7-10东亚东亚45.019.9596542.418.3-2-621.514.8105448.258325.373东南亚东南亚29.611.9234210.96.7424615.212.962368.36931.037中南亚中南亚13.13.4-1556.73.9-11-34.94.114174.11724.026中东欧中东欧57.09.6-11222.29.7-16-2133.021.0351528.56245.324北欧北欧39.321.9-35178.64.2-49-4836.024.612-386.418384.042西欧西欧44.716.7-231209.04.4-50-5341.226.36-1494.214189.939澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰32.419.9-39377.43.4-43-4245.733.01-8104.216285.541表20-2 2008年全球部分地区性别分层的主要恶性肿瘤年龄别标化发病率（1/10万）及1985-2008年变化率（%）*：变化率=（2008年标化发病率-1985年标化发病率）/1985年标化发病率100%数据来源：WHO/IACR,Parkin DM,et al.1985,2008.时间趋势 从世界范围来看，恶性肿瘤的总死亡率呈逐年上升趋势。图20-2 1985-2008年各国恶性肿瘤粗死亡率的时间趋势（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.控烟、膳食指导、肿瘤早诊早治等干预措施的开展，美国男性肺癌、前例腺癌、大肠癌发病率已呈现下降趋势。图20-3 1985-2008年美国男性常见恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.自然环境污染加重，人们生活行为习惯（吸烟、饮酒）和膳食结构改变，增加了人群恶性肿瘤发病的风险。美国女性肺癌粗死亡率持续上升。图20-4 1985-2008年美国女性常见恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.地区特征图20-5 2008年全球恶性肿瘤年龄标化发病率和死亡率（/10万）发达地区的恶性肿瘤发病率较高，但欠发达地区的恶性肿瘤死亡率较高。来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.2008年各大陆恶性肿瘤死亡例数2008年各大陆恶性肿瘤新发病例数图20-6 2008年恶性肿瘤各大陆新发病例和死亡数（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.经济发达国家的高发肿瘤：肺癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌；欠发达地区常见肿瘤：食道癌、胃癌、肝癌和宫颈癌。图20-7 2008年肺癌年龄标化发病率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.图20-8 2008年乳腺癌年龄标化发病率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.图20-9 2008年食管癌年龄标化发病率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.图20-10 2008年肝癌年龄标化发病率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.人群特征 l 年 龄 l 性 别l 性行为及婚育状况l 种 族l 职 业l 移 民l年 龄 图20-11 2008年美国男/女性各年龄段恶性肿瘤粗死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.各年龄段好发的恶性肿瘤婴幼儿期：肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、胚胎期横纹肌肉瘤等；儿童、青少年期：白血病、脑瘤等；青壮年期：职业性的肿瘤如肝癌、肺癌、膀胱癌和白血病高发；青壮年期及老年期是肿瘤的高发年龄段：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌、膀胱癌等；特殊时期：如乳腺癌在绝经前和绝经后分别有两个高峰。除女性或男性特有的肿瘤外，大多数恶性肿瘤发病率都是男性高于女性。l性 别图20-12 2008年全球恶性肿瘤分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.肺癌发病率男性高于女性，这可能与男性在日常生活及职业工作中接触环境致癌因素的风险高于女性有关。图20-13 2008年全球肺癌分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.l性行为及婚育状况宫颈癌 早婚多育的妇女中多发 未婚者及犹太妇女中罕见 可能与性行为和性卫生有关乳腺癌 哺乳史者明显少于无哺乳史者 生育、哺乳等造成生物学和内分泌变化有关 l种 族图20-15 鼻咽癌年龄标化发病和死亡率图20-14 口腔癌年龄标化发病和死亡率来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.l职 业 职业场所有多种致癌因素，职业分布与职业性致癌因素的分布一致。工农业生产过程中产生的多种物理化学物质是明确的致癌物，如：石棉、联苯胺、苯、氯甲醚、砷、氯乙烯、煤焦油、铬酸盐和职业性放射等。美国日裔二代、三代的胃癌发病率、死亡率下降，接近美国当地人水平，而大肠癌、乳腺癌发病率逐渐上升，说明这些肿瘤与环境及膳食结构改变的关系较为密切。鼻咽癌在二代广东移民中发病率仍然显著高于当地美国人，说明鼻咽癌的发生与遗传因素关系密切。l移 民发病前五位恶性肿瘤：城市：肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肝癌 农村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、结直肠癌死因顺位前五位恶性肿瘤：城市：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌 农村：胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、结直肠癌 我国主要肿瘤的流行特征图20-16 1987-2008年我国恶性肿瘤粗死亡率的时间趋势（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.我国恶性肿瘤的性别差异也较明显，男性恶性肿瘤发病率和死亡率高于女性。男性发病第一位为肺癌，女性第一位为乳腺癌。图20-17 2008年我国恶性肿瘤分性别年龄标化发病率和死亡率（/10万）来源：WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.图20-18 2007年我国城/乡恶性肿瘤发病率（/10万）来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010.图20-19 2007年我国城/乡恶性肿瘤死亡率（/10万）来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010.指标指标19731975年年19901992年年20042005年年粗率粗率中标率中标率粗率粗率中标率中标率粗率粗率中标率中标率恶性肿瘤恶性肿瘤全死因全死因74.2075.60108.2694.36135.8891.24胃癌胃癌17.4017.7025.1621.7624.7117.86食管癌食管癌16.7017.1017.3815.0215.219.97肝癌肝癌10.7511.0020.3717.8326.2617.86子宫颈癌子宫颈癌5.555.701.891.641.400.94肺癌肺癌5.465.6017.5415.1930.8320.24结直肠癌结直肠癌4.174.205.304.547.254.67白血病白血病2.542.503.643.533.843.43鼻咽癌鼻咽癌1.992.001.741.531.461.01女性乳腺癌女性乳腺癌1.481.501.721.492.901.98膀胱癌膀胱癌0.510.501.010.851.410.85表20-3-1 全国三次死因调查前10位恶性肿瘤死亡率（1/10万）中标率：中国年龄别调整率；来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010.表20-3-2 全国三次死因调查前10位恶性肿瘤死亡率的变化中标率：中国年龄别调整率；来源：全国肿瘤防治研究办公室，2010.指标指标19731990年年变化率（变化率（%）19902004年年变化率（变化率（%）19732004年年变化率（变化率（%）粗率粗率中标率中标率粗率粗率中标率中标率粗率粗率中标率中标率恶性肿瘤恶性肿瘤全死因全死因45.9024.8125.51-3.3183.13 20.69 胃癌胃癌44.6022.94-1.79-17.9242.01 0.90 食管癌食管癌4.07-12.16-12.49-33.62-8.92-41.70 肝癌肝癌89.4962.0928.920.17144.28 62.36 子宫颈癌子宫颈癌-69.95-71.23-25.93-42.68-74.77-83.51 肺癌肺癌221.25171.2575.7733.25464.65 261.43 结直肠癌结直肠癌27.108.1036.792.8673.86 11.19 白血病白血病43.3141.205.49-2.8351.18 37.20 鼻咽癌鼻咽癌-12.56-23.50-16.09-33.99-26.63-49.50 女性乳腺癌女性乳腺癌16.22-0.6768.6032.8995.95 32.00 膀胱癌膀胱癌98.0470.0039.600.00176.47 70.00 恶性肿瘤的危险因素自发肿瘤自发肿瘤15%纯环境因纯环境因素素2%纯遗传因纯遗传因素素5%遗传遗传-环环境交互作境交互作用用78%环境因素遗传因素+-Shulte,1994.l 物理因素 l 化学因素l 感染因素 环境致癌因子氡污染每年导致数千人死于肺癌长期紫外线照射已被证实能导致人类皮肤癌日本广岛、长崎原子弹爆炸幸存者的白血病患病率显著升高切尔诺贝利核电站泄露事故25年后，原居住地儿童和青少年甲状腺癌发病率上升了近两倍l物理因素-电离辐射（X、射线等）职业因素中，除电离辐射外，其他常见的物理因素暴露有石棉纤维、煤尘、石英尘可导致工人患肺癌、间皮瘤，木材粉尘可能导致工人患鼻腔癌。l物理因素 肺癌死亡风险随吸烟的年限和量增加而增加；被动吸烟可能与女性肺癌有关；咀嚼和嗅闻烟草可增加烟草种植工人患口腔癌的风险。烟草暴露被动吸烟（环境烟雾暴露）l化学因素烟草主动吸烟非烟雾暴露（咀嚼和嗅闻）吸烟导致死亡例数逐年上升发展中国家吸烟人数是发达国家的7倍来源：WHO&WORD BANK,2003.l化学因素饮酒：饮酒可能增加口腔、咽、食管、肝、结直肠及女性乳腺癌的患病风险。饮用水：饮用水中的砷和砷酸盐可导致的皮肤、肺、消化道、肝、膀胱尿路、肾、淋巴造血系统等多个部位的癌。肝癌、食管癌肺癌、胃癌、乳腺癌发病风险直肠癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌发病风险储存、烹制过程不当膳食结构不合理产生各种生物或化学致癌物l化学因素-膳食因素 超重、肥胖及微量元素和维生素缺乏来源：WHO Global Data Base on BMI,2005.l化学因素职业化学致癌因子：常见的职业化学致癌因子有20多种，可导致肺癌、皮肤癌、膀胱癌、白血病和肝血管肉瘤等。药物：免疫抑制剂咪唑硫嘌呤可导致肾移植患者患非霍杰金氏淋巴瘤、皮肤癌、结缔组织癌、肝癌等肿瘤；己烯雌酚、非甾体雌激素增加性激素相关肿瘤（乳腺癌、子宫癌、睾丸癌及阴道癌）的发病风险。病毒HBV、HCV：肝癌；EB病毒：淋巴瘤、鼻咽癌；HPV：宫颈癌；人T细胞白血病病毒I型：白血病；HP：胃癌；HIV：卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤；霉菌 黄曲霉菌 寄生虫埃及血吸虫：膀胱癌中华分枝单吸虫：胆管型肝癌日本血吸虫：大肠癌l感染因素来源：WHO-IARC,2000.机体内源性因素l 免疫因素l 内分泌因素l 社会心理因素l 遗传因素l免疫因素：肿瘤细胞可以通过一种或多种机制逃避免疫系统的攻击或不能激发特异性抗肿瘤免疫，使得肿瘤可以发生和发展。l内分泌因素：未经生育、初潮早、绝经晚、未经哺乳等因素是乳腺癌的危险因素，提示体内雌二醇水平高可能增加乳腺癌的风险。l社会心理因素具有下列性格特点者易患癌症 多愁善感，精神抑郁 易躁易怒，忍耐性差 沉默寡言，对事物态度冷淡 性格孤僻，脾气古怪遗传性肿瘤：少数来源于神经或胚胎组织的肿瘤肿瘤种族差异和家族聚集性：家族癌和癌家族环境因素与易感基因的联合作用：环境暴露与遗传易感因素可能存在交互作用，协同增加个体的患癌风险。l遗传因素第三节 预防策略与措施 预防策略 预防措施 全球肿瘤预防策略（Global Cancer Policy）病因预防为主（prevention）治疗和关怀并重（treat and care）政府主导，全社会参与（manage）我国癌症预防与控制 总方针及总目标坚持“预防为主”及“以农村为重点的卫生工作方针”癌症防治与其他重大疾病防治相结合，提高综合效益重视农村和部分城镇肿瘤高发区，因地制宜开展癌症预防和早诊早治工作政府领导，全社会参与我国当前确定防控的重点癌是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌 预防措施 WHO专家认为只要利用现有对癌症病因和诊治的知识采取积极的预防措施，就可以降低40%的总癌死亡率。恶性肿瘤的预防以病因预防（一级预防）和早诊早治（即筛查，二级预防）为重点。一级预防l 控烟：日内瓦烟草控制框架公约l合理膳食和体力活动：WHO膳食、体力活动和健康全球策略（DPAS）l消除和降低职业场所致癌物暴露：制定职业卫生法和各类职业环境致癌物最大允许剂量标准l控制感染：接种疫苗 全球疫苗和免疫联盟（GAVI）二级预防l症状识别-增加患者早诊率l癌症筛查-早诊、早治、随访l 警惕癌症的早期“危险信号”（WHO）身体任何部位的肿块身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞、鼻出血，单侧头痛或伴有复视者黑痣突然增大或有破溃出血者无痛性血尿l确定筛查人群的要求高危人群策略：高发年龄段 主要危险因素暴露状况l 肿瘤筛查方案的评价筛查试验：筛查技术的真实性和可靠性评价卫生经济学评价：包括成本-效果、成本-效 用、成本-效益分析可持续性评价：政策支持、经费保障、人力 资源配备、目标人群接受程度、医疗保障 制度l适宜开展筛查的恶性肿瘤发病率、死亡率高，危害严重具有有效手段发现早期病变具有有效的手段根治病变于早期阶段，远期预后明显优于中晚期治疗符合低成本高效益的原则宫颈癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌癌症种类重要危险因素病因预防（一级预防）明确有效的方法及效果筛查（二级预防）方法及效果肺癌吸烟；被动吸烟；氡气；石棉、砷、铬、镍、焦油暴露；消除职业危险因素；持续戒烟和消除二手烟；公共场所禁烟；胸部X光摄片痰液细胞学检查胸 部 低 剂 量 螺 旋CT（LDCT）检查肝癌感染乙肝（HBV）或丙型（HCV）病毒；酗酒；食用带有黄曲霉素的谷物，常见于亚洲、非洲；个人肝硬化史。接种乙肝疫苗甲胎蛋白（AFP）检测肝脏B超检查乙型肝炎病毒表面抗原检测。胃癌吸烟；长期食用高盐、烟熏、盐腌、腌腊制品，新鲜蔬菜水果摄入不足；感染幽门螺杆菌（HP）控烟、禁烟；对感染了幽门螺杆菌（HP）的病人进行抗菌治疗；胃粘膜细胞学筛查超微量胃液系列分析胃部X线检查、胃镜检查表20-4-1 常见肿瘤的危险因素及预防措施来源：NCI,NIH,USA.http:/www.cancer.gov/表20-4-2 常见肿瘤的危险因素及预防措施来源：NCI,NIH,USA.http:/www.cancer.gov/癌症种类重要危险因素病因预防（一级预防）明确有效的方法及效果筛查（二级预防）方法及效果大肠癌结直肠息肉，溃疡性结肠炎和克罗恩病；结直肠癌症家族史；基因改变：HNPCC基因突变和FAP的APC基因突变；癌症病史；年龄50岁持续5年以上每日摄入阿司匹林；绝经后女性联合使用雌激素和孕酮，但可能增加乳腺癌的风险。腺瘤性结直肠息肉摘除。粪便隐血试验(FOBT)乙状结肠镜结肠镜检查。试验报告和能增加了早期癌的发现，提高的患者生存率，但RCT实验证据尚不足。乳腺癌白种人；乳腺癌家族史；BRCA1 和 BRCA2基因突变；对侧乳腺癌；胸部放射性治疗史；年龄对特殊人群：选 择 性 激 素 受 体 调 节 剂(SERMs)；芳香酶抑制剂或灭活剂；对乳腺癌家族史和BRCA基因突变的高危女性实施预防性乳腺切除或卵巢摘除术。钼靶X线检查；乳腺超声MRI筛查是降低乳腺癌病死率的有效手段宫颈癌HPV感染；性生活过早、多个性伴侣或性混乱；多孕多产（7个或以上）；长时期（5年或以上）服用避孕药。保护性性行为；预期有效：HPV高危型疫苗接种，可 降 低 16型 HPV病 毒（91.6%）和 18型 HPV病 毒（100%）的感染。降低子宫颈癌发病的效果尚待评价。肉眼检查：醋酸（VIA）/碘（VILI）染色检查）；巴氏细胞学涂片；液基细胞学；HPV DNA检测。对25-59岁的女性进行筛查，可降低80%子宫颈癌的发病和死亡。l规范诊治、随访医疗活动，发展早诊技术，开展个性化治疗，完善随访制度评估患者的复发风险；l运用医药、心理、营养和行为的方法帮助患者在躯体、心理和社会功能康复，提高患者生存质量；l对晚期病人实施止痛和姑息治疗。三级预防