尿路感染与前列腺炎陈轶坚 .ppt

泌尿道感染定义：病原体侵入泌尿系统生长病原体侵入泌尿系统生长繁殖并引起炎症反应所致的急、慢性疾病。繁殖并引起炎症反应所致的急、慢性疾病。临床重要性临床重要性尿路感染为院外感染的第尿路感染为院外感染的第2-32-3位原因位原因全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为用约为6060亿美元亿美元美国每年超过美国每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎），超过万人就诊（多为膀胱炎），超过1010万人住院（多为肾盂肾炎）万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的尿路感染占院内感染的35-4535-45，为院内革兰阴性，为院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因杆菌败血症的首位原因院内尿感约院内尿感约50-8050-80系留置导尿管或其它装置所致系留置导尿管或其它装置所致尿路感染发生率尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性前瞻性研究显示青年女性(18-35(18-35岁岁)发生率为发生率为0.5-0.70.5-0.7次次/人人年年40-5040-50女性一生中至少一次发生症状性尿路感染女性一生中至少一次发生症状性尿路感染6565岁以上老人尿路感染发生率：女性为岁以上老人尿路感染发生率：女性为9.39.3，男性，男性为为2.52.51111女性菌尿发生率女性菌尿发生率65-7065-70岁为岁为10-15%10-15%，8080岁为岁为15-2015-20尿路感染发生率尿路感染发生率泌尿系统解剖简介泌尿系统解剖泌尿系统解剖感染相关因素感染相关因素宿主防御能力宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物毒力病原微生物数量病原微生物数量尿路自然防御机制尿路自然防御机制尿流方向尿流方向低低pHpH值值高渗透压高渗透压高尿素氮浓度高尿素氮浓度高有机酸浓度高有机酸浓度前列腺分泌前列腺分泌抗黏附机制抗黏附机制 -尿道黏液尿道黏液 -Tamm-Hosfall-Tamm-Hosfall 蛋白蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白吞噬作用吞噬作用病原毒力因素病原毒力因素黏附尿路上皮细胞黏附尿路上皮细胞 -纤毛纤毛溶血素溶血素入侵途径入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感由其所致上行途径：非常重要，绝大部分尿感由其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白念珠菌多为葡萄球菌和白念珠菌淋巴途径：非重要途径淋巴途径：非重要途径临近器官病灶扩散临近器官病灶扩散尿路感染分类（一）尿路感染分类（一）感染部位：下尿路、上尿路感染部位：下尿路、上尿路发作形式发作形式初发或散发 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次病程：急性、慢性病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性基础疾患：单纯性、复杂性尿路感染分类（二）尿路感染分类（二）女性急性单纯性膀胱炎女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection)(Complicated Urinary Tract Infection)反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection)(Recurrent Urinary Tract Infection)x无症状菌尿无症状菌尿*x尿道综合征尿道综合征急性下尿路感染（膀胱炎）急性下尿路感染（膀胱炎）单纯性膀胱炎危险因素单纯性膀胱炎危险因素性生活性生活近期尿路感染史近期尿路感染史应用阴道隔膜应用阴道隔膜-杀精子剂杀精子剂(或仅杀精子剂或仅杀精子剂)性生活后未及时排尿性生活后未及时排尿近期应用抗生素近期应用抗生素上尿路感染上尿路感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾脓肿肾脓肿肾周脓肿肾周脓肿急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾脓肿（一）肾脓肿（一）肾脓肿（二）肾脓肿（二）肾脓肿（三）肾脓肿（三）复杂性尿路感染复杂性尿路感染定义：定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染。尿路感染，也可为下尿路感染。尿路感染的复杂性因素尿路感染的复杂性因素尿路梗阻尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾功能异常功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或异物：尿道或尿路插管或其他引流装置其他引流装置尿流改道术尿流改道术外科手术所致的回肠襻多囊肾多囊肾前列腺梗阻前列腺梗阻反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染每年发作每年发作3 3次次或每半年发作或每半年发作2 2次次反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染复发（复发（relapse)relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（再感染（reinfectionreinfection）：）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同反复发作性尿路感染的危险因素反复发作性尿路感染的危险因素母亲或家族尿路感染母亲或家族尿路感染病史病史初次发病年龄初次发病年龄1510CFU105 5/ml/ml培养间隔时间培养间隔时间24h24h尿常规尿常规WBCWBC增多可诊断为尿路感染增多可诊断为尿路感染尿路感染的病原学尿路感染的病原学尿路感染尿路感染9595以上由肠杆菌科细菌、肠球以上由肠杆菌科细菌、肠球菌属、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致菌属、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致病原学病原学院外尿路感染院内尿路感染院外尿路感染院外尿路感染院内尿路感染院内尿路感染不同类型尿路感染的病原学单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主单纯性膀胱炎病原学单纯性膀胱炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学单纯性肾盂肾炎病原学复杂性尿路感染病原学复杂性尿路感染病原学导尿管相关尿感病原学（导尿管相关尿感病原学（44周）周）尿路感染分类及诊断标准尿路感染分类及诊断标准分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状10WBC/mm3105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常10WBC/mm3104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状复杂因素10WBC/mm3105cfu/ml(复杂性）104cfu/ml(男性）无症状菌尿*无尿路感染症状10WBC/mm3105cfu/ml2次反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次10WBC/mm3105cfu/ml实验室诊断实验室诊断脓尿脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约血培养：急性肾盂肾炎时约15152020阳性阳性大肠埃希菌大肠埃希菌(一）一）大肠埃希菌（二）大肠埃希菌（二）大肠埃希菌（三）大肠埃希菌（三）大肠埃希菌（四）大肠埃希菌（四）腐生葡萄球菌（一）腐生葡萄球菌（一）腐生葡萄球菌（二）腐生葡萄球菌（二）肠球菌（一）肠球菌（一）肠球菌属（二）肠球菌属（二）变形杆菌变形杆菌克雷伯菌克雷伯菌铜绿假单胞菌（一）铜绿假单胞菌（一）铜绿假单胞菌（二）铜绿假单胞菌（二）铜绿假单胞菌（三）铜绿假单胞菌（三）污染平板污染平板尿培养结果判断尿培养结果判断有症状妇女，革兰阴性杆菌有症状妇女，革兰阴性杆菌10105 5CFU/mlCFU/ml有症状男性，有症状男性，10103 3CFU/mlCFU/ml无症状者，连续两次尿培养阳性，且无症状者，连续两次尿培养阳性，且10105 5CFU/mlCFU/ml耻骨上穿刺标本有病原菌生长耻骨上穿刺标本有病原菌生长留置导尿管者，留置导尿管者，10102 2CFU/mlCFU/ml尿标本定量培养结果对诊断尿标本定量培养结果对诊断尿路感染的价值尿路感染的价值培养次数CFU/ml敏感性特异性无症状210595%80%有症状1 10551%99%110380%90%1 10295%85%尿液分析项目尿液分析项目尿色尿色气味气味pHpH值值亚硝酸盐试验亚硝酸盐试验高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸白细胞计数白细胞计数红细胞计数红细胞计数白细胞酯酶白细胞酯酶敏感性7596，特异性9498蛋白蛋白病原学病原学定位诊断定位诊断临床症状、体征临床症状、体征输尿管尿定量培养输尿管尿定量培养膀胱冲洗膀胱冲洗血清抗体血清抗体上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（ACBACB）：敏感性）：敏感性8888、特异性、特异性7676肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（尿酶（LDHLDH同功酶、同功酶、AKPAKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2 2微球蛋白测定微球蛋白测定C C反应蛋白测定反应蛋白测定治疗反应治疗反应影像学诊断影像学诊断X X线腹部平片线腹部平片X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影超声波检查超声波检查CTCT检查检查同位素检查同位素检查抗菌治疗一般原则抗菌治疗一般原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发疗效判断：唯一手段为随访尿常规疗效判断：唯一手段为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染尿路感染治疗方案尿路感染治疗方案传统疗法：传统疗法：7 71414日日短程疗法短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：长程疗法：4-64-6周周预防性治疗方案预防性治疗方案尿路感染复发原因尿路感染复发原因剂量不足剂量不足疗程不够疗程不够患者依从性差患者依从性差复杂因素：泌尿系统畸形等复杂因素：泌尿系统畸形等病原菌治疗病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类病原菌治疗病原菌治疗肠球菌肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌葡萄球菌MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌）选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS（甲氧西林耐药葡萄球菌）选用万古霉素、利福平、磷霉素急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗门诊治疗3日疗法：一般情况7日疗法：特别情况（见下）单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎7 7日疗法适用于日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同选用药物同3 3日疗法日疗法膀胱炎治疗方案（膀胱炎治疗方案（3-73-7日）日）SMZco 2SMZco 2片片 bidbid3 3日日阿莫西林阿莫西林500mg tid500mg tid阿莫阿莫/克拉克拉625mg bid625mg bid头孢氨苄头孢氨苄500mg qid500mg qid头孢拉定头孢拉定500mg qid500mg qid头孢克洛头孢克洛250mg tid250mg tid环丙沙星环丙沙星250mg bid250mg bid诺氟沙星诺氟沙星400mg bid400mg bid氧氟沙星氧氟沙星200mg bid200mg bid磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇2-4g 2-4g 分分2-42-4次，或次，或3g3g顿服顿服呋喃妥因呋喃妥因100mg qid100mg qid急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎门诊治疗门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎住院治疗住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗复杂性尿路感染复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，服氟喹诺酮类，SMZcoSMZco适用于敏感菌所致感染，适用于敏感菌所致感染，疗程疗程10101414天天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7 7日疗日疗法法住院治疗住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者热退后序贯继以SMZco、或氟喹诺酮类口服剂总疗程1421天，至少1014日导尿管相关感染导尿管相关感染发生率发生率3 31010院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因治疗治疗仅治疗症状性感染（发热或/和菌血症），方案同复杂性尿感首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管导尿管相关尿感导尿管相关尿感治疗治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天导尿管相关尿感导尿管相关尿感预防预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案静脉给药热退后继以口服静脉给药热退后继以口服(疗程疗程1414日日)庆大霉素庆大霉素1mg/kg q8h1mg/kg q8h头孢曲松头孢曲松1-2g/1-2g/日日SMZco 2SMZco 2支支 q12hq12h环丙沙星环丙沙星200-400mg q12h200-400mg q12h氧氟沙星氧氟沙星200-400mg q12200-400mg q12亚胺培南亚胺培南250-500mg q6-8h250-500mg q6-8h替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 3.1g q8h3.1g q8h氨曲南氨曲南1g q8h1g q8h复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案口服治疗复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程疗程10-1410-14日日)SMZco 2SMZco 2片片 bidbid3 3日日头孢泊肟头孢泊肟200mg bid200mg bid阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 500mg tid500mg tid环丙沙星环丙沙星500mg bid500mg bid诺氟沙星诺氟沙星400mg bid400mg bid氧氟沙星氧氟沙星200mg bid200mg bid反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染治疗策略治疗策略疗程10-14天持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年性生活后预防治疗症状性发作无症状菌尿无症状菌尿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素孕妇推荐应用青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访定期随访无症状菌尿治疗目的无症状菌尿治疗目的123防治感染扩散至上尿路防治感染扩散至上尿路防止菌血症或败血症防止菌血症或败血症防止肾功能损害防止肾功能损害前列腺炎前列腺炎约约5050男性一生中曾罹患前列腺炎男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因者无明显诱因治疗原则治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性分类：急性、慢性、无菌性 前列腺炎取标本方法前列腺炎取标本方法急性前列腺炎急性前列腺炎病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肠球菌属、病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肠球菌属、肺炎杆菌、变形杆菌、偶为铜绿假单胞菌肺炎杆菌、变形杆菌、偶为铜绿假单胞菌选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效类亦有一定疗效疗程至少疗程至少1414天天慢性前列腺炎慢性前列腺炎病原菌：主要为肠杆菌科菌、表葡菌和金葡菌并病原菌：主要为肠杆菌科菌、表葡菌和金葡菌并非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染非少见，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染选用药物选用药物四环素类:多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素磺胺类、氟喹诺酮类疗程疗程6 61212周周部分病例需手术治疗部分病例需手术治疗