弥散性血管内凝血 .ppt

弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation【目的要求目的要求】n掌握弥散性血管内凝血(DIC)的概念、发生机制和诱因n了解引起DIC的各种原发疾病和触发因素n熟悉DIC的分期、分型及各期各型的特点n掌握DIC的主要临床表现及其病理生理学基础n了解DIC的防治原则复习：凝血和纤溶血液凝固n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成n瀑布效应瀑布效应XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统纤维蛋白生成thrombinF XIIIaCa2+Fibrin,FbnABABFibrinogen,Fbg抗凝机制n细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞肝细胞肝细胞n体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)肝素肝素组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）n抗凝血酶抗凝血酶(a(antithrombin,ntithrombin,AT)AT)n肝细胞和内皮细胞生成n丝氨酸蛋白酶抑制物n灭活FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、凝血酶n肝素肝素可加强AT的作用，并促进TFPI等抗凝物质的释放ThrombinProthrombinXXaIXaIXXIaFibrinogenFibrinATIIIn组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPItissue factor pathway inhibitor,TFPI）n由EC产生n抑制FXa的活性n与TF-VIIa结合，抑制外源凝血途径TFPIFXaTFFVIIaCa2+TFFVIIaTFPIFXaCa2+n蛋白蛋白C C（PCPC）系统）系统n包括PC、血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)、PS、PC抑制物(PCI)n水解灭活FVa和FVIIIa n阻碍FXa与血小板磷脂的结合n刺激纤溶酶原激活物的释放nPS增强PC作用蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子蛋白蛋白S S纤溶系统XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统FDP生成(fibrin degradation products)plasminFDPFbn不能聚合ABABDIC的概念是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器器官功能障碍官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。病因n感染性疾病n肿瘤性疾病n妇产科疾病n创伤及手术感染性疾病n细菌感染、败血症n病毒性肝炎n流行性出血热n病毒性心肌炎肿瘤性疾病n消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病n泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病n流产n妊娠中毒症n子痫及先兆子痫n胎盘早期剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n剖腹产手术创伤及手术n严重软组织创伤n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏凝血凝血/抗凝功能正常抗凝功能正常各种因素启动了内源性各种因素启动了内源性和和/或外源性凝血途径或外源性凝血途径XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统组织损伤，启动外源性凝血系统组织损伤，启动外源性凝血系统Tissue Factor组 织含 量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量平滑肌细胞成纤维细胞星形细胞足状突细胞内皮细胞单核细胞嗜中性粒细胞巨噬细胞XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n暴露、表达组织因子，激活外源性凝血系统；暴露、表达组织因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的EC抗凝、纤溶功能障碍抗凝、纤溶功能障碍 a 胶胶 原原 表面激活表面激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）内皮细胞损伤为什么会导致内皮细胞损伤为什么会导致DICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和(或或)T)T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、补、补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2胶原胶原暴露暴露XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放形成血小板团块形成血小板团块释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质释放释放ADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子诱导表达组织因子血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统促凝物质入血促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶诱发因素n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细胞碎片、片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。SchwartzmanSchwartzman反应反应见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病严重肝功能疾病严重肝功能疾病q（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。q引起肝病的病因：肝引起肝病的病因：肝炎病毒、炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合复合物和某些药物等可引物和某些药物等可引起凝血系统激活。起凝血系统激活。q急性肝坏死时可释放急性肝坏死时可释放大量大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶血液高凝状态血液高凝状态q原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血因子的酶活性受损，肝素抗凝活性减弱，凝血因子的酶活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。时引起血液高凝状态的重要原因。微循环障碍微循环障碍休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因加之在原始动因(如菌血症如菌血症与内毒素血症与内毒素血症)或严重缺氧、或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于受损均有利于DIC的发生。的发生。机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低q高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者q临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验试验阳性，阳性，凝血酶时间凝血酶时间延长延长3P试验n鱼精蛋白副凝实验(plasma protamin paracoagulation test，3P实验)n检测血浆FDPprotaminprotamin分型n按DIC发生快慢n急性型n慢性型n亚急性型n按DIC的代偿情况n失代偿型n代偿型n过度代偿型临床表现n出血n器官功能障碍n休克n贫血出血n广泛、多个部位出广泛、多个部位出血，不能用原发疾血，不能用原发疾病解释；病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它临的其它临床表现，如休克史床表现，如休克史等；等；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出血出血纤溶激活纤溶激活纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 器官功能障碍n主要由于广泛的主要由于广泛的微血栓微血栓形成！形成！nDICDIC诊断的金标准诊断的金标准n典型的为典型的为纤维蛋白性血栓纤维蛋白性血栓，亦可为血小，亦可为血小板血栓板血栓n累及脏器不同，累及脏器不同，可有不同的临床可有不同的临床表现表现心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑休克n回心血量n出血n广泛微血栓n心输出量n缺血、缺氧、酸中毒n心肌微血栓n外周血管阻力n激肽、补体、组胺DIC时发生休克的特点n突然发生，常不易找出明显的休克原因，或用原发病不能得到圆满解释；n休克常伴有多发性出血倾向，且出血程度与休克程度不一致；n早期出现器官功能障碍；n用常规抗休克治疗效果不明显。微血管病性溶血性贫血nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血管病性溶血性贫血。发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）六、防治原则六、防治原则1、消除病因，治疗原发病、消除病因，治疗原发病2、改善微循环、改善微循环3、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡 肝素肝素 新鲜血新鲜血 成分输血成分输血病例2女性，20岁，因停经36+周，腹痛伴阴道流血10小时入院。查BP 21/15 kPa，贫血貌，浮肿+，胎位不清，无胎心，子宫硬，明显压痛，宫口未开。即行剖宫产术。术中见腹腔内血性液体约1000 ml，子宫下段前壁紫兰色。切开子宫娩出一死胎，胎盘已剥离，下方大量血块，经处理宫缩可保留之，术前术中共约出血2000 ml，输血640 ml。术后20小时无尿，经用速尿等措施尿量渐增。术后2天病人突然呕血约150 ml，解血大便400 ml，并阴道出血约200 ml，伤口渗血不凝，胸部可见散在出血点，查凝血酶原与凝血酶时间高于对照6秒，纤维蛋白原115mg%(正常250mg%)，每日用肝素50 mg静滴共三天，加用其它止血措施，并输鲜血600 ml，两天后呕血便血止，阴道出血明显减少，伤口血止，凝血功能趋于正常，继续处理病情渐好转。