多发伤的急救与护理 .ppt

多发伤的急救与护理多发伤的急救与护理内内 容容 多发伤的概念多发伤的概念 3 1 多发伤的临床特点多发伤的临床特点2 多发伤的评估多发伤的评估3 3 多发伤的救治多发伤的救治4多发伤的急救护理多发伤的急救护理5 有关多发伤的新进展有关多发伤的新进展3 6 一、概一、概 念念同一致伤因子同一致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中任何一处损伤都可危及生命其中任何一处损伤都可危及生命 多多 发发 伤伤 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：高能量冲击伤高能量冲击伤高能量冲击伤高能量冲击伤任何年龄者的坠落高任何年龄者的坠落高度度6m6m，或伤者年龄，或伤者年龄6565岁或岁或53m3m的孕妇的孕妇翻滚，汽车与步行者翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞或汽车与自行车相撞的速度的速度88km/h摩托车撞击速度摩托车撞击速度3030km/h或骑车者与车分离或骑车者与车分离从车厢内抛出，从车厢内抛出，同车有死亡人员同车有死亡人员步行者被抛出或碾压步行者被抛出或碾压解救时间解救时间20分钟分钟高速汽车相撞，初始高速汽车相撞，初始速度速度60km/h、速度、速度改变改变3030km/h，汽车，汽车严重变形严重变形50cm50cm，撞，撞入旅客车厢入旅客车厢30cm30cm 易混淆的概念易混淆的概念复合伤复合伤：两个两个或两个以上或两个以上致伤致伤因子相继作用于因子相继作用于人体所造成的损人体所造成的损伤。伤。联合伤联合伤：是：是指创伤造成膈肌指创伤造成膈肌破裂，既有胸部破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。伤，又有腹部伤。又称又称胸腹联合伤胸腹联合伤。二、临床特点二、临床特点从病理生理上：应激反应应激反应强烈强烈免疫功能混乱免疫功能混乱高代谢高高代谢高分解状态分解状态休克发生率高休克发生率高容易发生容易发生MODS临床特点临床特点三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-8h6-8h之之内，这一时间称为内，这一时间称为抢救的抢救的“黄金时间黄金时间”。如迅速及时，。如迅速及时，抢救措施得当，大抢救措施得当，大部分病人可免于死部分病人可免于死亡。这类人是抢救亡。这类人是抢救的主要对象的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。出现在伤后数天出现在伤后数天或数周，死亡原或数周，死亡原因为严重感染或因为严重感染或器官功能衰竭。器官功能衰竭。123临床特点临床特点易出现“致死三联征”死亡死亡低温低温酸中毒酸中毒凝血功能凝血功能障碍障碍临床特点临床特点不同致伤部位的损伤不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管心脏、大血管 和气管破裂和气管破裂4.腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂尿道断裂，阴道破裂6.复杂性骨盆骨折以及四肢骨折复杂性骨盆骨折以及四肢骨折临临 床床 特特 点点 发生率高，多为健康有劳动力的青壮年发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼伤情重，常有严重低氧血症，伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高休克发生率高三、多发伤评估三、多发伤评估（一）初步评估（一）初步评估-迅速判断伤员有无威胁生命的征象初步评估初步评估初步评估初步评估BBE EC CDDAA颈椎制动和气颈椎制动和气道开放道开放检查呼吸和通气检查呼吸和通气检查循环和检查循环和控制出血控制出血暴露暴露/环境控环境控制制检查神经系统状况检查神经系统状况意识水平意识水平三、多发伤评估三、多发伤评估（二）进一步评估-在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查。进一步评估进一步评估三、多发伤评估三、多发伤评估（三）多发伤的再评估 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再评估的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。四、多发伤的救治四、多发伤的救治（一）现场急救（一）现场急救 安全转运安全转运骨折固定骨折固定包扎止血包扎止血抗休克抗休克心肺心肺复苏复苏开放开放气道气道四、多发伤救治四、多发伤救治（二）院内急救先治疗，后诊断先治疗，后诊断边治疗，边诊断边治疗，边诊断迅速危及生命，迅速危及生命，又可逆转的严重又可逆转的严重情况应先处理情况应先处理四、多发伤救治四、多发伤救治（三）牢记VIPCO程序operation 确定性手术治疗确定性手术治疗control bleeding 控制出血控制出血pulsation 心肺脑复苏心肺脑复苏infusion 输液抗休克输液抗休克ventilation 通气通气OOC CP PI IV V四、多发伤的救治四、多发伤的救治（四）速度是多发伤救治的灵魂 黄金黄金1 1小时是小时是从创伤到在手从创伤到在手术室内给予确术室内给予确定性处理的定性处理的“理想理想”时间时间.包括紧急呼救、包括紧急呼救、现场抢救、转现场抢救、转运到医院、急运到医院、急救部和确定性救部和确定性手术手术.缩短院内处理缩短院内处理时间是提高救时间是提高救治水平的关键治水平的关键.四、多发伤救治四、多发伤救治（五）进一步治疗进一步治疗进一步治疗手术手术治疗治疗预防预防感染感染营养营养支持支持观察预防观察预防并发症并发症五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理多多发发伤伤的的早早期期抢抢救救体体现现了了“时时间间就就是是生生命命”，因因此此急急救救护护理措施必须迅速、果断、准确、有效。理措施必须迅速、果断、准确、有效。（一）呼吸道护理（一）呼吸道护理 保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅是是抢抢救救过过程程中中最最主主要要、最最基基本本的的措措施施。患患者者来来院院后后常常因因血血液液、呕呕吐吐物物等等堵堵塞塞气气道道,保保持持患患者者呼呼吸吸道道通通畅畅，及及时时吸吸除除口口鼻鼻腔腔分分泌泌物物、血血液液、污污物物等等，将将患患者者头头偏偏向向一一侧侧，双双腔腔鼻鼻导导管管或或面面罩罩给给氧氧，有有舌舌后后坠坠患患者者放放置置口口咽咽通通气气管管，呼呼吸吸困困难难者者根根据据医医嘱嘱给给予予气气管管插插管管或或气气管管切切开开机机械械辅辅助助呼呼吸吸，根根据据氧氧饱饱和和度度及及血血气气指指标标调调整整氧氧浓浓度度、给给氧氧方方式式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理 （二）（二）建立有效静脉通路建立有效静脉通路尽尽快快恢恢复复患患者者有有效效循循环环血血量量是是抢抢救救成成功功的的关关键键。患患者者到到院院后后，应应立立即即建建立立2-32-3条条静静脉脉通通路路，使使得得患患者者失失代代偿偿后后血血压压下下降降可可以以及及时时补补充充血血容容量量。穿穿刺刺静静脉脉时时应应选选择择上上肢肢静静脉脉、锁锁骨骨静静脉脉、颈颈内内、外外静静脉脉等等静静脉脉，保保证证补补液液速速度度，骨骨折折等等肢肢体体损损伤伤部部位位不不可可进进行行静静脉脉穿穿刺刺，骨骨盆盆骨骨折折时时选选择择上上肢肢静静脉脉注注射射，测测量量血血压压肢肢体体不不可可进进行行静静脉脉注注射射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。液体选择：晶体液和胶体液兼补为宜。液体选择：晶体液和胶体液兼补为宜。（三）（三）循环系统护理循环系统护理给给予予患患者者心心电电监监护护，监监测测患患者者血血压压、脉脉搏搏、血血氧氧饱饱和和度度，观观察察患患者者皮皮肤肤温温度度、湿湿度度，中中心心静静脉脉置置管管的的患患者者可可以以监监测测CVPCVP，根根据据CVPCVP与与血血压压的的关关系系来来了了解解患患者者的的失失血血及及心心功功能状况。能状况。五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理（四）留置导管（四）留置导管抢抢救救过过程程中中及及时时留留置置尿尿管管。留留置置尿尿管管，观观察察患患者者尿尿液液的的颜颜色色、量量、性性质质，了了解解患患者者有有无无泌泌尿尿系系统统损损伤伤、肾肾功功能能、有有效效循循环环血血量量及及抗抗休休克克效效果。果。疑疑有有空空腔腔脏脏器器损损伤伤的的患患者者应应及及时时留留置置胃胃管管并并予予以以胃胃肠肠减减压压，观观察察引引流流液的色、质、量。液的色、质、量。疑疑有有胸胸腔腔脏脏器器损损伤伤的的患患者者应应及及时时留留置置胸胸腔腔闭闭式式引引流流，观观察察引引流流液液的的色色、质、量，改善肺通气状况。质、量，改善肺通气状况。五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理（五）遵医嘱正确使用药物（五）遵医嘱正确使用药物 1.1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用 2.2.血血管管活活性性药药物物：小小剂剂量量多多巴巴胺胺具具有有扩扩血血管管、利利尿尿等等作作用用；大大剂剂量量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。3.3.碱碱性性药药物物：慎慎用用。宁宁酸酸勿勿碱碱原原则则。长长时时间间休休克克者者，可可遵遵嘱嘱少少量量使使用。用。五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理（六）并发症的观察和预防（六）并发症的观察和预防1.1.多多发发伤伤的的某某些些脏脏器器伤伤是是渐渐进进性性的的，常常因因患患者者昏昏迷迷而而掩掩盖盖，应应密密切切观观察。察。2.2.积积极极预预防防感感染染：创创伤伤后后免免疫疫功功能能受受到到抑抑制制，伤伤口口污污染染严严重重，肠肠道道细细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。3.3.脊脊髓髓休休克克：伴伴有有脊脊柱柱损损伤伤的的患患者者要要注注意意休休克克的的特特点点：如如皮皮肤肤颜颜色色及及血压、体温、心率及神志的变化。血压、体温、心率及神志的变化。4.4.在在多多发发伤伤的的整整个个护护理理过过程程中中，既既要要考考虑虑到到多多发发伤伤对对每每个个创创伤伤部部位位的的影影响响，也也要要考考虑虑到到创创伤伤部部位位对对整整个个机机体体的的影影响响，对对可可能能发发生生的的并并发发症症（如如ARDSARDS、肾肾衰衰、心心衰衰、MODSMODS等等）应应采采取取积积极极有有效效的的观观察察护护理理措措施施，以防止其发生。以防止其发生。五、多发伤的急救护理五、多发伤的急救护理（七）（七）术前准备术前准备在在第第一一时时间间内内为为患患者者留留取取血血标标本本，以以便便做做交交叉叉配配血血试试验验及及其其他他血血液液检检查查。及及时时做做好好备备皮皮、皮皮试试等等术术前前准准备备，急急救救时时患患者者应应禁禁食食、禁禁水水，为为手术争取时间。手术争取时间。作为护士准备接收病人时，应该做哪些准备？作为护士准备接收病人时，应该做哪些准备？一、床单位准备床单位准备。将已经清洁的监护床铺成暂空床，气垫床充气备用。二、仪仪器器准准备备。开启床旁监护仪，接好电极片，确认ECG、BP、SPO2等监护模块与导联线功能完好，检查氧气、负压吸引器，准备呼吸机、除颤仪、微量泵等。三、护护理理用用品品准准备备。包括吸痰管、无菌手套、湿化水、留置针、导尿包、胶布、采血管、输液器、注射器、三通、约束带等。四、药药品品准准备备。根据病情准备好各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体、止血药等，注意药物剂量，确定在效期内、药液无变质等。病人入室后护士应对病人进行哪些方面的常规监护？病人入室后护士应对病人进行哪些方面的常规监护？一、常规病情监测一、常规病情监测q1、主要包括循环监测：ECG波形、心率、血压、中心静脉压等。q2、呼吸监测：呼吸方式、频率、节律、SPO2、机械辅助呼吸及血气分析等。q3、神经功能监测：意识、瞳孔、生理反射等。q4、实验室指标：血常规、凝血功能、肝肾功能等。二、专科病情监护，主要包括：各种引流管的护理，牵引的护理等。二、专科病情监护，主要包括：各种引流管的护理，牵引的护理等。三三、输输液液监监测测，包包括括静静脉脉通通路路维维护护、输输液液速速度度控控制制、用用药药后后的的反反应应、出出入平衡的控制等。入平衡的控制等。四四、并并发发症症观观察察，主主要要包包括括伤伤口口感感染染、胸胸腔腔感感染染、肺肺感感染染、尿尿路路感感染染、出血、压疮等。出血、压疮等。六、六、新进展新进展-液体复苏液体复苏多多发发伤伤患患者者往往往往伴伴有有低低血血容容量量性性休休克克。对对于于低低血血容容量量性性休休克克患患者者的的液液体复苏体复苏,有关专家提出了新的争议。有关专家提出了新的争议。1.1.充分复苏充分复苏 or or 限制复苏？限制复苏？2.2.即刻复苏即刻复苏 or or 延迟复苏？延迟复苏？1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。3.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。性药物，以尽快提升血压。4.延迟复苏：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量延迟复苏：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡液维持，在手术彻底处的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡液维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。理后再进行大量的液体复苏。液体复苏目标液体复苏目标CVP:512cmH2OPCWP:812mmHgCI:3131min/mmin/m2 2血清乳酸：血清乳酸：4mmol/L4mmol/L剩余碱：剩余碱：-3+3mmol/L结结 语语 随随着着社社会会、经经济济的的快快速速发发展展 ，交交通通的的日日剧剧发发达达，高高层层建建筑筑的的增增多多、化化工工爆爆炸炸、煤煤矿矿塌塌方方等等突突发发灾灾难难事事件件的的无无法法预预测测性性，使使得得创创伤伤发发生生率率有有增增无无减减，并并且且致致伤伤因因素素的的动动能能明明显显加加大大，严严重重创创伤伤和和多多发发伤伤的的比比例例显显著著增增加加。创创伤伤已已经经成成为为当当今今人人类类死死亡亡的的主主要要原原因因之之一一，给给社社会会带带来来了了沉沉重重的的负担。负担。所所以以，迫迫切切需需要要我我们们提提高高多多发发伤伤的的救救治治护护理理，挽挽救救患患者的生命，提高患者的生活质量。者的生命，提高患者的生活质量。