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压疮护理指导压疮护理指导 蕴川路分院一、压疮定义一、压疮定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。二、压疮发生的危险因素二、压疮发生的危险因素压力、剪切力和摩擦力潮湿局部皮温升高营养不良运动障碍、体位受限手术时间高龄、吸烟、使用医疗器械合并心脑血管等单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1 1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因 1 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。刺激则容易发生压疮。原因原因垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。三、三、压疮的好发部压疮的好发部位位 压压疮疮多多发发生生在在受受压压和和缺缺乏乏脂脂肪肪组组织织保保护护、无无肌肌肉肉包包裹裹或或肌肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。1 1、仰、仰 卧卧 位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2 2、侧、侧 卧卧 位位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 3 3、俯、俯 卧卧 位位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）4、坐 位 四、四、压疮的分期压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在在肤肤色色较较深深的的个个体体中中，深深部组织损伤可能难以检测。部组织损伤可能难以检测。厚厚壁壁水水疱疱覆覆盖盖的的黑黑色色伤伤口口床进展可能更快。床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这这样样的的伤伤口口恶恶化化很很快快，即即使使给给予予积积极极的的处处理理，病病变变可可迅迅速速发发展展，致致多多层层皮皮下下组织暴露组织暴露。期压疮期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深深色色皮皮肤肤可可能能无无明明显显的的苍苍白白改改变变，但但其其颜颜色色可可能能与与周周围围组组织不同。织不同。期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受受损损部部位位与与周周围围相相邻邻组组织织比比较较，有有疼疼痛痛、硬硬块块、表表面面变变软、发热或者冰凉。软、发热或者冰凉。此此阶阶段段对对于于肤肤色色较较深深的的个个体体可能难以鉴别。可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此此阶阶段段不不能能描描述述为为皮皮肤肤撕撕裂裂伤伤、胶胶带带损损伤伤、会会阴阴皮皮炎炎、浸浸渍渍或或者者表表皮皮剥脱剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮期压疮全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此此阶阶段段压压疮疮的的深深度度因因解解剖剖位位置置不不同同而而不同不同鼻鼻梁梁、耳耳朵朵、枕枕骨骨处处、踝踝部部因因无无皮皮下下组组织织，因因此此第第三三阶阶段段压压疮疮可可能能是是表表浅浅溃疡溃疡相相对对而而言言，脂脂肪肪较较多多的的部部位位此此阶阶段段压压疮可能形成非常深的溃疡疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第第四四阶阶段段的的压压疮疮因因解解剖剖位位置置不不同同而而各各异异鼻鼻梁梁、耳耳朵朵、枕枕骨骨处处、踝踝部部因因无无皮皮下下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可可能能扩扩展展到到肌肌肉肉和和/或或支支持持结结构构（例例如筋膜、肌腱或关节囊）如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃溃疡疡底底部部有有腐腐肉肉覆覆盖盖（黄黄色色、黄黄褐褐色色、灰灰色色、绿绿色色或或褐褐色色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不不明确分期明确分期(Unstageable)(Unstageable)进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只只有有去去除除足足够够多多的的腐腐肉肉或或焦焦痂痂，暴暴露露出出伤伤口口床床的的底底部部，才才能能准准确确评估压疮的真正深度、确定分期评估压疮的真正深度、确定分期足足跟跟处处稳稳定定的的焦焦痂痂（干干的的、黏黏附附紧紧密密的的、完完整整但但没没有有发发红红或或者者波波动动感感）可可以以作作为为人人体体自自然然的的（生生物学的）覆盖而不被去除物学的）覆盖而不被去除五、五、压疮的预防措施压疮的预防措施皮肤护理皮肤护理受压部位皮肤使用水胶类敷料、泡沫敷料减压；保持皮肤适度湿润可以保护皮肤；保持皮肤清洁有利于预防压疮；对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍；除骨隆突处，还应关注 以下部位的皮肤护理：吸氧导管，经鼻导管，面罩，持续心监贴电极片处等；禁止对受压部位用力按摩 。体位安置与变换体位安置与变换侧卧时尽量选择30度；充分抬高足跟；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度，半坐卧位和90度侧卧位；高危人群应定时变换体位，避免拖拉拽，频率应具个体差异；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间或在椅子上加用减压坐垫。减压垫应放在床垫之上，因会改变床的高度，注意防范坠床风险。翻身翻身-减压减压900300注意注意六、压疮伤口评估的内容六、压疮伤口评估的内容发生压疮的部位伤口大小和深度渗液的颜色、性质和量伤口床表面及边缘伤口周围皮肤窦道、潜行或腔隙伤口气味疼痛与不适伤口评估伤口评估-创面的大小、深度创面的大小、深度二维面积二维面积:长长宽宽测测量量最最长长和和最最宽宽处处。顺顺着着身身体体纵纵轴轴的的方方向为长，相对的为宽度向为长，相对的为宽度使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积:长长宽宽深深伤口注膜伤口注膜伤口注水伤口注水工具：工具：探针、棉棒、探针、棉棒、吸痰管、吸痰管、换药钳换药钳/镊镊结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才才可測得深度可測得深度拍照拍照头头脚脚伤口评估伤口评估窦道窦道,瘘管瘘管,潜行描述潜行描述时钟法举例举例:六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行；四点有潜行；四点有3 3厘米的窦厘米的窦道道.窦道窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。通向体表。瘘管瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.伤口潜行的测量伤口潜行的测量 顺时针方向测潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量头12左 9 右310点潜行3cm6伤口评估伤口评估-伤口外观伤口外观肉芽组织：健康肉芽组织肉芽组织：健康肉芽组织为为牛肉红样柔软发亮牛肉红样柔软发亮腐肉腐肉：松散、黄色，失去活力：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉肉芽芽过长过长:肉牙过长肉牙过长,高出皮肤水平高出皮肤水平,描描 述述 伤伤 口口 外外 观观 按按 颜颜 色色 描描 述述 可可 用用 百百 分分 之之 几几 表表 示示,25%50%75%,25%50%75%100%100%。例例如如伤伤口口黄黄色色腐腐肉肉组组织织占占25%25%，红红色色肉芽组织占肉芽组织占75%75%。伤口的渗液伤口的渗液渗液的颜色和性质：渗液的颜色和性质：干稻草色（浆液）干稻草色（浆液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）伤口伤口渗液量的评估渗液量的评估干干涸涸：伤口床干，：伤口床干，内内层敷料没浸渍。层敷料没浸渍。湿润：湿润：内层内层敷料有微量浸渍。敷料有微量浸渍。潮湿：潮湿：内内层敷料浸渍层敷料浸渍明显明显。饱和饱和：内层敷料潮湿并已渗透。内层敷料潮湿并已渗透。渗漏渗漏：敷料：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。渗渗液液量量（少少、中中、大大量量）：揭揭除除敷敷料料，并并在在清清洗洗或或擦擦拭拭之之前前评评估估 渗渗液液量量。2424小小时时伤伤口口渗渗出出液液量量小小于于5ml5ml为为少少量量，510ml510ml为为中中量量，大于大于10ml10ml为大量。为大量。伤口温度伤口温度伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染；伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍；如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。伤口气味伤口气味压疮伤口因出现感染会出现腥臭味；糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味；厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。伤口清洗伤口清洗每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤；可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口；可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面；可以选择冲洗、擦洗或涡流冲洗等方法清洗，清洗时应提供适当压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。疼痛管理疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注；遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳；伤口清洗液接近人体温度时，有利于减轻疼痛感受；更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。标准的标准的压疮描述压疮描述部位：骶尾部组织损伤程度：不可分期大小：1412cm无潜行和窦道基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间伤口渗液：大量渗液，无异味伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行伤口感染：无疼痛：轻度七、七、敷料敷料选择选择 水水胶胶体体敷敷料料 ：如如康康惠惠尔尔透透明明贴贴、溃溃疡疡贴贴/粉粉、安安普普贴贴、多多爱爱肤、德湿可等肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、泡沫类敷料：如渗液吸收贴、优洁优洁、得湿舒等、得湿舒等银离子敷料：如爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等油纱敷料油纱敷料 八、压疮八、压疮BradenBraden评分表解读评分表解读 43 一、一、BradenBraden危险因素评分表危险因素评分表 感知感知完全受限完全受限1 1分分大部分受限大部分受限2 2分分轻度受限轻度受限3 3分分没有改变没有改变4 4分分机体对压力所引起不机体对压力所引起不适感的反应能力适感的反应能力对疼痛刺激没有反应对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，机对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适体没有对疼痛或不适的感觉缺失。的感觉缺失。潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿1 1分分 经常潮湿经常潮湿2 2分分偶尔潮湿偶尔潮湿3 3分分很少潮湿很少潮湿4 4分分皮肤处于潮湿状态的皮肤处于潮湿状态的程度程度由于出汗、小便等原因由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，皮肤一直处于潮湿状态，每次移动病人或翻身时，每次移动病人或翻身时，病人的皮肤都是潮湿的病人的皮肤都是潮湿的皮肤经常但不总是处皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每于潮湿状态，床单每天至少换一次。天至少换一次。每天大概需要额外换每天大概需要额外换一次床单。一次床单。皮肤通常是干燥的依皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可照常规更换床单即可活动能力活动能力卧床不起卧床不起1 1分分局限于轮椅活动局限于轮椅活动2 2分分可偶尔步行可偶尔步行3 3分分经常步行经常步行4 4分分躯体活动的能力躯体活动的能力限制在床上限制在床上行动能力严重受限或没行动能力严重受限或没有行走能力。有行走能力。白天在帮助下或无需帮白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时一段路。每天大部分时间在床上或轮椅上度过。间在床上或轮椅上度过。每天至少行走每天至少行走2 2次，次，醒着至少每醒着至少每2 2小时走小时走动一次动一次 BradenBraden危险因素评分表危险因素评分表(续前续前)移动能力移动能力完全受限完全受限1 1分分严重受限严重受限2 2分分轻度受限轻度受限3 3分分不受限不受限4 4分分改变或控制躯体位改变或控制躯体位置的能力置的能力没有帮助的情况下没有帮助的情况下不能完成轻微的躯不能完成轻微的躯体或四肢的位置变体或四肢的位置变动。动。偶尔能轻微地移动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不躯体或四肢，但不能独立完成经常的能独立完成经常的或显著的躯体位置或显著的躯体位置变动。变动。能经常独立地改变能经常独立地改变躯体或四肢的位置，躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。但变动幅度不大。独立完成经常性的独立完成经常性的大幅度体位改变。大幅度体位改变。营养营养重度营养摄入不重度营养摄入不足足1 1分分营养摄入不足营养摄入不足2 2分分营养摄入适当营养摄入适当3 3分分营养摄入良好营养摄入良好4 4分分平常的食物摄入模平常的食物摄入模式式（1 1)从来不能吃完一从来不能吃完一餐饭。很少能摄入餐饭。很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入每天能摄入2 2份或以份或以下的蛋白量（肉或下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少者乳制品）。很少摄入液体。没有摄摄入液体。没有摄入流质饮食。或者入流质饮食。或者禁食和禁食和/或清流摄入或清流摄入或静脉输入大于或静脉输入大于5 5天天。（1 1）很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物通常只能摄入所给食物量的量的1/21/2。每天蛋白摄入。每天蛋白摄入量是量是3 3份肉或者乳制品。份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。偶尔能摄入规定食物量。（2 2）或者可摄入略低于或者可摄入略低于理想量的流质或者是管理想量的流质或者是管饲饲。（1 1）可摄入供给量的一可摄入供给量的一半以上。每天摄入半以上。每天摄入4 4份蛋份蛋白（肉或乳制品）。偶白（肉或乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。给食品通常会吃掉。（2 2）管饲或）管饲或TPNTPN疗法能疗法能达到绝大部分的营养所达到绝大部分的营养所需。需。每餐能摄入绝大部分食每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通物从来不拒绝食物，通常吃常吃4 4份或更多的肉和乳份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。制品，两餐间偶尔进食。不需要其他补充食物。不需要其他补充食物。摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力有此问题有此问题1分分有潜在问题有潜在问题2分分无明显问题无明显问题3分分移动时需要中到大移动时需要中到大量的帮助，不可能量的帮助，不可能做到完全抬空而不做到完全抬空而不碰到床单，在床上碰到床单，在床上或椅子上时经常滑或椅子上时经常滑落。需要大力帮助落。需要大力帮助下重新摆放体位。下重新摆放体位。痉挛、挛缩或躁动痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。不安通常导致摩擦。躯体移动乏力，或躯体移动乏力，或者需要一些帮助，者需要一些帮助，在移动过程中，皮在移动过程中，皮肤在一定程度上会肤在一定程度上会碰到床单、椅子、碰到床单、椅子、约束带或其他设施。约束带或其他设施。在床上或椅子上可在床上或椅子上可保持相对好的位置，保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。偶尔会滑落下来。能独立在床上或椅能独立在床上或椅子上移动，并且有子上移动，并且有足够的肌肉力量在足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯移动时完全抬空躯体。在床上和椅子体。在床上和椅子上总是保持良好的上总是保持良好的位置。位置。BradenBraden危险因素评分表危险因素评分表(续前续前)BradenBraden评分表评分表的正确使用的正确使用 1、所有患者入院时，当班护士在2小时内采用Braden评分表评估压疮危险；2、评分18分视为有发生压疮的危险，需采取护理措施实施监控。评分9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中危，需每周评估2次；15-18分为低危，需每周评估1次，当病情加重，皮肤发生变化时应随时评估。每次评估情况记录在护理记录单中。3、患者首次评估到达监控分值、再次评估危险程度发生变化时，均应及时告知家属并让家属签名。BradenBraden评分表评分表的正确使用的正确使用4、13-18分的患者实施病区内监控，视情况建立翻身卡；评分12分的高危患者、带入压疮以及发生压疮患者，病区内除需采取护理措施，挂橙色“防压疮”标识、建立翻身卡并实施全程监控外，同时需上报科护士长、护理部，由科护士长、护理部同时实施监控。5、护士长或病区安全质控组长对首次评分12分18分者，在48小时内完成评估，此后每周评估监控1次；首次评分12分、带入或发生压疮者，24小时内完成评估，此后每周评估监控2次。6、科护士长及护理部负责对12分的高危患者、带入或发生压疮者进行督查和监控，首次24小时内进行督查，此后每周1次。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。