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第七章第七章 营养平衡病人的护理营养平衡病人的护理 主讲人：徐主讲人：徐 璐璐第一节概述第一节概述【危重症病人体内营养代谢改变】【危重症病人体内营养代谢改变】1 1、碳水化合物代谢、碳水化合物代谢2 2、脂肪代谢、脂肪代谢3 3、蛋白质代谢、蛋白质代谢4 4、维生素和微量元素代谢、维生素和微量元素代谢 患者维生素患者维生素A A、维生素维生素C C丢失增加，维生素丢失增加，维生素B1B1、烟酸和维生素、烟酸和维生素B2B2消耗增加，迅速出现干眼病、脚气病、糙消耗增加，迅速出现干眼病、脚气病、糙皮病及其他维生素缺乏症状。维生素皮病及其他维生素缺乏症状。维生素B12B12吸收吸收障碍会导致巨幼红细胞性贫血。障碍会导致巨幼红细胞性贫血。【营养状态评估】营养状态评估】营养评估是通过人体测量、临床检营养评估是通过人体测量、临床检查及多项综合营养评估方法等手段，判定人查及多项综合营养评估方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型和程度，体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效。养支持疗效。1 1、人体测量、人体测量（1 1）体重）体重 体重是营养评定中最简单、直接体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。而可靠的指标。我国对体重的测算常采用的公式我国对体重的测算常采用的公式（kgkg）：男性之标准体重（）：男性之标准体重（kgkg）=身长身长（cmcm）-100-100；女性之标准体重（；女性之标准体重（kgkg）=身长身长-102-102。2 2、生化及实验室检查、生化及实验室检查（1 1）血浆蛋白测定）血浆蛋白测定 包括血清蛋白，其中持包括血清蛋白，其中持续的低蛋白血症被认为是判断营养不良的可续的低蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标。靠指标。（2 2）氮平衡）氮平衡 是评价机体蛋白质营养状况的是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。可靠与常用指标。（3 3）肌酐身高指数）肌酐身高指数 是衡量机体蛋白质水平是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。的灵敏指标。（4 4）血浆氨基酸普）血浆氨基酸普 在重度蛋白质热在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类的氨基酸浓度下降下降，但不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。并不一致。（5 5）总淋巴细胞计数）总淋巴细胞计数 周围淋巴细胞周围淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数可反映机体免疫状态。（6 6）皮肤迟发性超敏反应）皮肤迟发性超敏反应 将不同的将不同的抗原体于前臂掌侧不同部位皮内注射抗原体于前臂掌侧不同部位皮内注射0.1ml0.1ml，48h48h测量接种处皮丘直径，若测量接种处皮丘直径，若5mm5mm为正常。为正常。营养不良简易评定法营养不良简易评定法第二节肠第二节肠 内营养护理内营养护理肠内营养肠内营养是经胃肠途径提供能量及营养素是经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要的方式，包括口服、鼻饲、以满足人体需要的方式，包括口服、鼻饲、造瘘三种。造瘘三种。1 1、肠内营养的适应症、肠内营养的适应症（1 1）经口摄入不足或受限。）经口摄入不足或受限。（2 2）术前或术后营养补充。）术前或术后营养补充。（3 3）心血管疾病。）心血管疾病。（4 4）肝功能与肾功能衰竭分别采用）肝功能与肾功能衰竭分别采用特殊应用肠内营养。特殊应用肠内营养。（5 5）先天性氨基酸代谢缺陷。）先天性氨基酸代谢缺陷。2 2、肠内营养禁忌症、肠内营养禁忌症（1 1）小肠广泛切除后）小肠广泛切除后6-86-8周内。周内。（2)2)胃部分切除后不能耐受高渗性的胃部分切除后不能耐受高渗性的肠内营养，因易产生倾倒综合症。肠内营养，因易产生倾倒综合症。(3)(3)空肠瘘空肠瘘(4)(4)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。性期中，均不宜给予肠内营养。(5)(5)严重吸收不良综合症及衰弱的病人。严重吸收不良综合症及衰弱的病人。(6)(6)症状明显的糖尿病患者，接受高剂量类症状明显的糖尿病患者，接受高剂量类固醇药物的病人。固醇药物的病人。【营养制剂的分类和作用】【营养制剂的分类和作用】1 1、口服补充性饮食口服补充性饮食 用于为肠道功能用于为肠道功能正常或接近正常的病人。正常或接近正常的病人。2 2、多聚体性饮食多聚体性饮食 用于为肠道功能正用于为肠道功能正常或接近正常但需要管饲喂养的病人。常或接近正常但需要管饲喂养的病人。3 3、要素性饮食要素性饮食 适用于胃肠道功能障适用于胃肠道功能障碍的病人。碍的病人。4 4、特殊疾病饮食特殊疾病饮食 瑞代、瑞高。瑞代、瑞高。5 5、特殊性饮食特殊性饮食 添加谷氨酰胺、精氨添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食。饮食。目前常用的要素饮食分为两大类：目前常用的要素饮食分为两大类：（1 1）低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占）低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0.82%0.82%；（2 2）高脂肪型要素饮食：脂肪含量占）高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30%30%。要素饮食的最大优点要素饮食的最大优点是能源和氮源是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，营养素比较全面，适宜各种胃肠道疾营养素比较全面，适宜各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可好转。长期应用需注意必需脂后即可好转。长期应用需注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，防肪酸、维生素和微量元素的补充，防止这些营养素的缺乏。止这些营养素的缺乏。【输注途径及方式】【输注途径及方式】1 1、常用途径、常用途径（1 1）口服法）口服法（2 2）管饲法）管饲法2 2、肠内营养输注方式、肠内营养输注方式（1 1）一次性投给）一次性投给 用注射器将配好的场内用注射器将配好的场内应营养蛋白质食品于应营养蛋白质食品于10min10min内注入。这种内注入。这种喂养方式引起的并发症发生率较高，如恶喂养方式引起的并发症发生率较高，如恶心、腹痛、呕吐。心、腹痛、呕吐。（2 2）间歇性喂养）间歇性喂养 分次给予肠内营养食品，分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注，每次常常是重力滴注，每次30-40min30-40min，间隔，间隔3-4h3-4h。这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养者。管喂养者。（3 3）连续输注）连续输注 通常借助输液泵通常借助输液泵24h24h连续输注。应用这种方法大多数病人连续输注。应用这种方法大多数病人耐受较好，空肠喂养时常用此方法。耐受较好，空肠喂养时常用此方法。（4 4）循环输注）循环输注 也需要在输液泵的控也需要在输液泵的控制下，在规定的一段时间内持续泵入。制下，在规定的一段时间内持续泵入。【肠内营养支持的监测】【肠内营养支持的监测】监测指标包括尿素氮、电监测指标包括尿素氮、电解质、血糖和肝肾功能测定等。一般解质、血糖和肝肾功能测定等。一般每周测定一次为宜。每周测定一次为宜。【护理措施】【护理措施】1 1、保证营养液及输注用具清洁无菌、保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配置，营养液要在无菌环境下配置，放置于放置于44以以下的冰箱内暂时存，并于下的冰箱内暂时存，并于24h24h内用完。内用完。2 2、保护粘膜、皮肤、保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。肤保持清洁、干燥。3 3、预防误吸、预防误吸(1)(1)保持喂养管位置保持喂养管位置 对胃排空迟缓、对胃排空迟缓、由鼻胃管或造瘘输注营养液的病人取由鼻胃管或造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。半卧位，防止反流而误吸。(2)(2)测量胃内残余液量测量胃内残余液量 在输注营养液在输注营养液过程中，每过程中，每4h4h抽吸抽吸1 1次胃内残余量，次胃内残余量，如如150ml150ml应暂停输注。应暂停输注。(3)(3)观察及处理观察及处理 一旦出现呛咳、咳出一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。必要时经气管镜清除吸入物。4 4、喂养管的护理、喂养管的护理 妥善固定，避免受压，扭曲和阻塞，在妥善固定，避免受压，扭曲和阻塞，在营养输注前用温开水或生理盐水营养输注前用温开水或生理盐水20-30ml20-30ml冲冲管，每输注管，每输注250ml250ml冲管一次，保持其通畅。冲管一次，保持其通畅。5 5、防止并发症、防止并发症 1 1、胃肠道并发症胃肠道并发症 护士应加强巡视，注护士应加强巡视，注意营养液意营养液温度、滴速温度、滴速，密切观察密切观察患者有无腹患者有无腹胀、肠鸣音变化，注意大便性质。营养液输胀、肠鸣音变化，注意大便性质。营养液输注时，由注时，由低浓度少量低浓度少量开始，输注速度开始，输注速度缓慢渐缓慢渐日增加日增加温度控制在温度控制在38-4038-40左右。为避免营养液左右。为避免营养液污染，配制、保存营养液注意无菌操作。配污染，配制、保存营养液注意无菌操作。配好的制剂，好的制剂，瓶内悬挂不超过瓶内悬挂不超过6h6h，储存余液不，储存余液不超过超过24h24h。2 2、感染性并发症、感染性并发症 吸入性肺炎，妥善吸入性肺炎，妥善固定喂养管并做好标记。固定喂养管并做好标记。3 3、代谢性并发症、代谢性并发症 准确记录出入量，准确记录出入量，及时调整营养液种类，配合静脉补液，及时调整营养液种类，配合静脉补液，纠正水电解质紊乱，检测血糖，肝肾纠正水电解质紊乱，检测血糖，肝肾功能及电解质变化。功能及电解质变化。第三节第三节 肠外营养护理肠外营养护理肠外营养是将营养物质经静脉途径供给肠外营养是将营养物质经静脉途径供给病人的方法。病人的方法。如果病人所需的营养物质全部如果病人所需的营养物质全部经静脉供给，则成为完全胃肠外供应。经静脉供给，则成为完全胃肠外供应。【适应症和禁忌症】【适应症和禁忌症】1 1、肠外营养的适应症、肠外营养的适应症、（1 1）胃肠道梗阻。）胃肠道梗阻。（2)2)胃肠道吸收功能障碍。胃肠道吸收功能障碍。(3)(3)大剂量放疗、化疗或接受骨髓大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的病人。移植的病人。（4 4）中、重症急性胰腺炎患者。）中、重症急性胰腺炎患者。（5 5）严重营养不良伴胃肠功能障碍）严重营养不良伴胃肠功能障碍或轻度营养不良病人。或轻度营养不良病人。（6 6）严重的分解代谢状态伴有或不）严重的分解代谢状态伴有或不伴有营养不良而胃肠道于伴有营养不良而胃肠道于5-75-7天内不天内不能得到利用者。能得到利用者。2 2、肠外营养禁忌症、肠外营养禁忌症1 1）无明确治疗目的，或以确定为不可治）无明确治疗目的，或以确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。2 2）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。需要控制或纠正者。3 3）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内）病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。营养者。4 4）病人一般情况好，只需短期肠外）病人一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要的时间少于营养，预计需要的时间少于5 5天者。天者。5 5）原发病需立即进行急诊手术者，）原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求于术前行肠外营养支持，以不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。免延误对原发病的治疗。6 6）预计发生肠外营养并发症的危险）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。性大于其可能带来的益处者。TPN输入途径1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉经周围置中心静脉(PICC)(PICC)【肠外制剂的分类、作用及输注途径】【肠外制剂的分类、作用及输注途径】肠外营养肠外营养是经消化道外的补充、大是经消化道外的补充、大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。1 1、浅静脉途径、浅静脉途径 通过周围浅静脉滴注提供营养物质。通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人，输入等渗液体，主要用于短期禁食的病人，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：养液有以下数种：（1 1）5%5%或或10%10%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。（2 2）蛋白质类溶液）蛋白质类溶液 包括血浆、白蛋包括血浆、白蛋白、水解蛋白和氨基酸类注射液等。白、水解蛋白和氨基酸类注射液等。脂肪乳剂。脂肪乳剂。2 2、深静脉途径、深静脉途径 经上腔静脉或下腔静脉插管补充经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法。营养物质的方法。【注意事项】【注意事项】1 1、每日总量要以混合的型、均匀的速每日总量要以混合的型、均匀的速度在度在24h24h内滴完，液体总量如果不够，可内滴完，液体总量如果不够，可补充补充5%5%或或10%10%的葡萄糖溶液。的葡萄糖溶液。2 2、为防止导管的阻塞如无禁忌，每单位、为防止导管的阻塞如无禁忌，每单位营养液内可加肝素营养液内可加肝素5-10mg5-10mg。3 3、初期阶段每、初期阶段每10g10g葡萄糖可加葡萄糖可加1 1个单位胰个单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。量。4 4、配置营养液时应注意无菌操作，、配置营养液时应注意无菌操作，每日更换输液吊瓶和附件，经常更换每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。5 5、定期复查各种电解质、血糖和尿、定期复查各种电解质、血糖和尿糖、肝功和肾功，随时调整各种成份糖、肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例的剂量和比例【护理措施】【护理措施】1 1、心理护理、心理护理 操作前，向病人或家属解释肠外营养操作前，向病人或家属解释肠外营养的必要性，告知置管的目的、意义及注意的必要性，告知置管的目的、意义及注意事项等，以消除病人紧张、恐惧，取得病事项等，以消除病人紧张、恐惧，取得病人配合。人配合。2 2、切口护理、切口护理保持切口敷料清洁干燥，每天用保持切口敷料清洁干燥，每天用2%2%碘碘伏或伏或75%75%乙醇消毒。乙醇消毒。3 3、并发症的预防及护理、并发症的预防及护理 （1 1）感染性并发症感染性并发症 每天消毒导每天消毒导管的皮肤入口处、更换透明胶布，每管的皮肤入口处、更换透明胶布，每日更换输液外接装置，营养液应在无日更换输液外接装置，营养液应在无菌操作下新鲜配制，并在输液时采用菌操作下新鲜配制，并在输液时采用空气过滤装置。一旦病人胃肠道功能空气过滤装置。一旦病人胃肠道功能恢复，鼓励病人经口进食。病人一旦恢复，鼓励病人经口进食。病人一旦出现发热、局部红肿、白细胞升高应出现发热、局部红肿、白细胞升高应立即拔管，留置管末端做细菌培养，立即拔管，留置管末端做细菌培养，给予广谱抗生素抗感染。给予广谱抗生素抗感染。（2 2）代谢方面的并发症）代谢方面的并发症 长期应用长期应用TPNTPN时，时，如营养液配置不当，可发生代谢障碍。预如营养液配置不当，可发生代谢障碍。预防的措施：精确计算并补充病人所需要的防的措施：精确计算并补充病人所需要的各种营养素，同时应在治疗过程中进行较各种营养素，同时应在治疗过程中进行较系统和全面的监测，为早期发现和早期处系统和全面的监测，为早期发现和早期处理提供线索。理提供线索。（3 3）导管方面的并发症）导管方面的并发症 在穿在穿刺插管和输注营养液的过程中，可发刺插管和输注营养液的过程中，可发生一些与导管有关的并发症，如穿刺生一些与导管有关的并发症，如穿刺时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折断、扭转和导管的位置不当等。空气断、扭转和导管的位置不当等。空气栓塞是一种严重的并发症，可导致病栓塞是一种严重的并发症，可导致病人的死亡，因此不需提高警惕，严格人的死亡，因此不需提高警惕，严格遵守操作程序，预防这类并发症的发遵守操作程序，预防这类并发症的发生。生。一、肠内营养病人常见护理诊断一、肠内营养病人常见护理诊断1 1）有误伤的危险有误伤的危险 与喂养管移位、与喂养管移位、病人体位有关。病人体位有关。2 2）腹泻腹泻 与营养液的浓度、温度、与营养液的浓度、温度、输入速度及配方有关。输入速度及配方有关。二、肠外营养病人常见护理诊断二、肠外营养病人常见护理诊断1 1）有感染的危险有感染的危险 与静脉置管、病人与静脉置管、病人营养不良、免疫力低下有关。营养不良、免疫力低下有关。2 2）潜在并发症潜在并发症 血栓性静脉炎、代谢血栓性静脉炎、代谢紊乱。紊乱。谢谢观看