型糖尿病胰岛素起始治疗 .pptx
陈慧玲 中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任 2 2型糖尿病的胰岛素起始治疗型糖尿病的胰岛素起始治疗内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗12型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程糖尿病病程大血管并发症微血管并发症随着病程进展，随着病程进展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能进细胞功能进行性衰退行性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249时间（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗饮食治疗格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍UKPDS 34.Lancet 1998;352:854865口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗ADA/EASD共识数据显示：共识数据显示：胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care 2009;32:193-203.干预方式干预方式单一治疗单一治疗使使HbA1c下降值下降值优势优势第一级：充分验证的核心治疗 第一步：起始治疗 生活方式干预 1.0-2.0 广泛获益 二甲双胍 1.0-2.0 对体重无明显影响 第二步：可增加的药物 胰岛素胰岛素 1.5-3.5 没有剂量限制，起效迅速，没有剂量限制，起效迅速，改善血脂谱改善血脂谱 磺脲类 1.0-2.0 迅速显效8910Novo Nordisk.Type 2 Diabetes Market Research.Roper Starch US Study,2000.1 1种口服降糖药种口服降糖药2 2种口服药种口服药3 3种口服药种口服药饮食饮食 2.9 years 4.7 years2.5 years2.7 years8.8%9.4%9.1%末次随访平均HbA1c 水平(%)尽管血糖控制不佳尽管血糖控制不佳胰岛素的使用还是经常被延迟胰岛素的使用还是经常被延迟66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗主要治疗路径次要治疗路径2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.2010年指南征求意见稿：年指南征求意见稿：血糖不达标（血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择lIDF指南：胰岛素治疗指南：胰岛素治疗u基础胰岛素或每日两次预混胰岛素基础胰岛素或每日两次预混胰岛素n特别在HbA1c高的人群u每日多次胰岛素每日多次胰岛素n用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation,2005.l胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗2010版指南明确版指南明确胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.指南和共识指南和共识对临床治疗的启迪对临床治疗的启迪l达到和达到和维持维持个体要求个体要求的的血糖目标血糖目标l缩短改变治疗方案的期限缩短改变治疗方案的期限l只要只要HbA1c 7%，应，应尽快联合用药或尽快联合用药或转换为新的治疗转换为新的治疗方方法法uSTEP 1:生活干预二甲双胍生活干预二甲双胍uSTEP 2:加用加用药物药物基础胰岛素基础胰岛素、磺磺脲脲类类或预混胰岛素或预混胰岛素uSTEP 3:强化治疗强化治疗Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121根据病程进展分类的两种方案根据病程进展分类的两种方案l2 2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗C 2型糖尿病的胰岛素补充治疗型糖尿病的胰岛素补充治疗l随着随着2型糖尿病病程的进展型糖尿病病程的进展：u大多数大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖患者需要补充胰岛素来控制血糖u在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗预混胰岛素的联合治疗u当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）l口服降糖药联合中、长效胰岛素口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混预混胰岛素胰岛素胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗的优点的优点l近几年来补充治疗中使用最多的方法是近几年来补充治疗中使用最多的方法是u睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制l由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗l继续口服继续口服降糖降糖药物治疗，药物治疗，联合中联合中效或长效效或长效胰岛素睡前注射胰岛素睡前注射l 起始起始剂量为剂量为0.2 U/kgl 根据根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量患者空腹血糖水平调整胰岛素用量l通常每通常每3-5日日调整一次剂量调整一次剂量，根据血糖水平每次调整，根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标直到空腹血糖达标l 如如3个月后空腹血糖控制理想，但个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案整胰岛素治疗方案2010中国2型糖尿病防治指南T2DM口服降糖药口服降糖药+睡前睡前NPH的理论依据的理论依据l能减少夜间肝糖原的产生和能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖降低空腹血糖l中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消小时，正好抵消在在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）l最低的血糖水平常出现在最低的血糖水平常出现在3-4AM，易于自我监测血糖，避易于自我监测血糖，避免出现低血糖免出现低血糖l依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的方法胰岛素补充治疗的方法l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素u一般睡前注射一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使或长效胰岛素，使FPG控制在控制在4-8 mmol/L(个体个体化化)朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210每日每日2次基础胰岛素治疗次基础胰岛素治疗l如果睡前如果睡前注射注射NPH后后u空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好 u晚餐晚餐后的血糖仍然比较高后的血糖仍然比较高 白天胰岛素分泌仍然白天胰岛素分泌仍然不足不足l这是这是因为因为NPH不能不能有效持续作用有效持续作用24，需要需要早餐前再增加早餐前再增加一次注射一次注射，以，以增加午、晚餐后胰岛素的增加午、晚餐后胰岛素的浓度浓度l每日每日2次胰岛素次胰岛素注射，停注射，停胰岛素胰岛素促泌促泌剂剂25 预混胰岛素预混胰岛素4:00507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素的治疗方案预混胰岛素的治疗方案l一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性减少注射次数，平衡疗效与方便性何时选择预混胰岛素为起始？何时选择预混胰岛素为起始？l饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始u停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂u未使用口服药治疗过的未使用口服药治疗过的患者患者nHbA1c 8%,可选预混胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始nHbA1c 10%,至少以预混胰岛素为至少以预混胰岛素为起始起始n不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素u口服药失效的口服药失效的T2DM患者患者nHbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始直接以预混胰岛素作为起始治疗治疗l应根据患者具体情况进行个体化治疗策略应根据患者具体情况进行个体化治疗策略ACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007 预混胰岛素的起始剂量及调整预混胰岛素的起始剂量及调整l每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素u起始剂量起始剂量0.2 U/kg体重体重/日，晚餐前注射日，晚餐前注射u根据患者空腹调整胰岛素用量，根据患者空腹调整胰岛素用量，3-5日调整一次，每次调整量在日调整一次，每次调整量在1-4 U直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标l每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素u起始起始剂量为剂量为0.4-0.6 U/kg体重体重/日，按日，按1:1比例分配到比例分配到早餐早餐/晚餐晚餐前前u根据根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，每餐前胰岛素用量，每3-5日日调整一调整一次，根据血糖水平每次次，根据血糖水平每次调整量在调整量在1-4 U直至血糖直至血糖达标达标2010年中国2型糖尿病防治指南30R or 50R？l空腹空腹血糖较高者宜选用血糖较高者宜选用30Rl空腹血糖较好而空腹血糖较好而餐后餐后血糖升幅较大者宜选用血糖升幅较大者宜选用50Rl调整胰岛素的依据：空腹、早餐后调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚小时血糖，晚餐前、晚餐后餐后2小时或睡前血糖小时或睡前血糖互动问题互动问题 -2-2l胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗？何种方案开始胰岛素治疗？A.基础胰岛素一天一次基础胰岛素一天一次B.预混胰岛素一天二次预混胰岛素一天二次C.预混胰岛素一天三次预混胰岛素一天三次D.基础基础-餐后胰岛素一天多次餐后胰岛素一天多次口服口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗使用使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗l患者女性，患者女性，67岁岁l 诊断诊断2型糖尿病型糖尿病12年年l 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗l 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想初期血糖控制可，但近半年来控制不理想l 近半年近半年uFBG：11-17mmol/LuPBG：13-15mmol/LuHbA1c：11.2%（入院时）（入院时）入院后相关检查入院后相关检查l体格检查：体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2lECG 正常正常l24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常l颈动脉、下肢动脉颈动脉、下肢动脉B超：正常超：正常lOGTT空腹空腹餐后餐后1h餐后餐后2hC肽 pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l病例特点病例特点l病史长病史长l多种口服药治疗后血糖控制仍然不多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想理想 空腹空腹和餐后血糖均处于较高水平和餐后血糖均处于较高水平lOGTT示示细胞细胞功能减退功能减退下一步治疗方案下一步治疗方案？下一步治疗方案下一步治疗方案l继续口服降糖药物继续口服降糖药物l起始预混胰岛素甘舒霖起始预混胰岛素甘舒霖30R医生最终选择了医生最终选择了甘舒霖甘舒霖30R日志日志血糖血糖mmol/L口服药口服药甘舒霖甘舒霖30R剂量剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.124u14u58.514.18.913.824u16u66.47.212.26.28.726u16u76.110.37.210.17.18.526u16u应用甘舒霖应用甘舒霖30R30R后的剂量调整及血糖监测后的剂量调整及血糖监测第第1 1天天-第第7 7天天应用甘舒霖应用甘舒霖30R30R后的剂量调整及血糖监测后的剂量调整及血糖监测日志日志血糖血糖mmol/L口服药口服药甘舒霖甘舒霖30R剂量剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.128u16u105.67.46.28.06.27.86.728u15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.128u15u135.88.47.88.66.28.76.428u15u146.78.28.86.67.96.928u15u155.85.46.86.28.06.228u15u第第8 8天天-第第1515天天6个月后随访个月后随访lHbA1c 7%l继续维持原治疗方案继续维持原治疗方案点评点评l该患者三种口服药治疗该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗素治疗uHbA1c较高，胰岛素释放较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明肽释放水平较低，说明细胞功能较差细胞功能较差u考虑选择一天二次预混或基础考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗l甘舒霖甘舒霖30R一天两次注射一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案根据病程进展分类的两种方案根据病程进展分类的两种方案l2 2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗C 基础餐前胰岛素给药吸收模式基础餐前胰岛素给药吸收模式4:004:0025507516:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素（血浆胰岛素（U/ml)U/ml)）8:008:0012:0012:008:008:00TimeTime胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗l适应症适应症u内生胰岛功能极差内生胰岛功能极差u口服药治疗无效口服药治疗无效/禁忌症禁忌症l要求要求u符合生理模式符合生理模式 4040单位单位/日日u基础基础+餐前大剂量餐前大剂量l2 2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗l停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代l胰胰岛岛素素替替代代后后，如如果果日日剂剂量量需需求求大大（IRIR状状态态）再再联联合合口口服服药，如增敏剂、双胍类等药，如增敏剂、双胍类等胰岛素替代治疗的注意事项胰岛素替代治疗的注意事项l基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：u基础基础胰岛素铺垫好，餐前胰岛素铺垫好，餐前R不需要过大不需要过大l胰岛素全日剂量不应过多：胰岛素全日剂量不应过多：u应应在生理剂量（在生理剂量（40u/日日)范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、进体重增加、低血糖、动脉硬化动脉硬化胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗l替代治疗方案中使用的胰岛素替代治疗方案中使用的胰岛素：u短效胰岛素或速效胰岛素类似物，目的是模拟人体进餐后的胰岛短效胰岛素或速效胰岛素类似物，目的是模拟人体进餐后的胰岛素分泌素分泌uNPH或长效胰岛素，可模拟人体生理性的基础胰岛素分泌或长效胰岛素，可模拟人体生理性的基础胰岛素分泌l胰岛素替代治疗方案胰岛素替代治疗方案：u预混胰岛素每日注射两次预混胰岛素每日注射两次u NPH胰岛素每日注射一次或两次胰岛素每日注射一次或两次u基础基础-餐前加强疗法，每日注射四次餐前加强疗法，每日注射四次u胰岛素泵胰岛素泵胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗l外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗l停用口服降糖药，改为胰岛素替代停用口服降糖药，改为胰岛素替代l胰岛素替代后，如果日剂量需求大（胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合口服状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等药，如增敏剂、双胍类等胰岛素的剂量选择胰岛素的剂量选择l胰岛素治疗剂量的个体差异很大，确定治疗剂量及剂量的胰岛素治疗剂量的个体差异很大，确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则调整均应遵循个体化原则l根据根据空腹血糖空腹血糖确定初始胰岛素剂量确定初始胰岛素剂量l初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量u1型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予给予u2型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.2-0.4U/kg.d给予给予u老年或虚弱的患者初始剂量应减至老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以，每次增减以2U为宜为宜廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整l如果每天胰岛素的注射剂量超过了如果每天胰岛素的注射剂量超过了3640U，应当分为一，应当分为一天两次或三次注射，以避免在每次注射时给予某种胰岛素天两次或三次注射，以避免在每次注射时给予某种胰岛素的剂量过高而引起低血糖的发生的剂量过高而引起低血糖的发生l将一天的胰岛素剂量分为一天两次注射，有可能提供了更将一天的胰岛素剂量分为一天两次注射，有可能提供了更接近生理状态的血浆胰岛素浓度曲线接近生理状态的血浆胰岛素浓度曲线l最理想的是在早餐前注射胰岛素总剂量的最理想的是在早餐前注射胰岛素总剂量的2/3，而剩下的，而剩下的1/3胰岛素在晚餐前注射胰岛素在晚餐前注射廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社使用胰岛素需要规律的血糖监测使用胰岛素需要规律的血糖监测l血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次次l 当病情稳定或已达血糖控制目标时，可每周监测当病情稳定或已达血糖控制目标时，可每周监测1-2次次l 使用胰岛素治疗者，在治疗开始阶段每日至少测血糖使用胰岛素治疗者，在治疗开始阶段每日至少测血糖5次次l 达到治疗目标后每日自我监测血糖达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次次l使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次次2010年中国2型糖尿病防治指南.据监测的血糖调整胰岛素剂量据监测的血糖调整胰岛素剂量l胰岛素治疗剂量的个体差异很大，故确定治疗剂量及剂量胰岛素治疗剂量的个体差异很大，故确定治疗剂量及剂量的调整均应的调整均应遵循个体化原则遵循个体化原则l一般每周调整胰岛素一般每周调整胰岛素1-2次，每次增加或降低次，每次增加或降低2-6单位胰岛单位胰岛素素l剂量调整的依据是剂量调整的依据是多次血糖测定结果多次血糖测定结果，尿糖可作为参考，尿糖可作为参考廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社替代治疗方案（替代治疗方案（1）l两次注射两次注射/日日l两次预混两次预混胰岛素胰岛素l或或自己混合短效中长效胰岛素自己混合短效中长效胰岛素 l优点：简单优点：简单l注意点注意点：u早餐后早餐后2h血糖满意时血糖满意时11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 u午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药 u晚餐前晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖u晚餐前晚餐前NPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPG控制不满意控制不满意预混胰岛素预混胰岛素2 2次次/日注射模式日注射模式替代治疗方案（替代治疗方案（2）l三次注射三次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHl接近生理状态接近生理状态 l注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG控制不好控制不好替代治疗方案（替代治疗方案（3）l四次注射四次注射/日日 R R R NPH 睡前睡前l目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案l 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗基础基础+餐时胰岛素餐时胰岛素4 4次次/日注射模式日注射模式 替代治疗方案（替代治疗方案（4）l五次注射五次注射/日日 R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am左右左右 NPH睡前睡前l两次两次NPH占占3050日剂量，三次日剂量，三次R占其余部分占其余部分l是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（替代治疗方案（5）l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗u采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式u符合生理需要符合生理需要u适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者u多用于多用于1型糖尿病患者型糖尿病患者u费用昂贵费用昂贵美国胰岛素泵的使用情况美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数使用胰岛素泵的病人总数应用胰岛素泵和多次皮下注射胰岛素疗效比应用胰岛素泵和多次皮下注射胰岛素疗效比050100150200250300350400Glucose Concentration(mg/dl)12:00Midnight 12:00Midnight 12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII胰岛素起始治疗小结：胰岛素起始治疗小结：lT2DM 自然病程自然病程细胞功能进行性下降，细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎胰岛素的使用几乎不可避免不可避免l起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖l然而，即使开始胰岛素治疗，随着然而，即使开始胰岛素治疗，随着细胞功能的不断下降，细胞功能的不断下降，仍仍会出现血糖升高会出现血糖升高l为了维持血糖的长期有效控制，减少并发症需要进一步调为了维持血糖的长期有效控制，减少并发症需要进一步调整治疗方案，强化控制血糖整治疗方案，强化控制血糖Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl.164):15内内容容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1起始治疗l 开始胰岛素治疗优化治疗l调整剂量使患者达到最大受益 强化治疗l调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标强化治疗可以更好的控制血糖水平强化治疗可以更好的控制血糖水平VADT36.57.07.58.08.59.0HbA1c下降值(%),9.5-2.2-0.6ADVANCE2ACCORD1-0.8-0.2-1.7-0.6传统治疗强化治疗Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:254559;Patel et al.N Engl J Med 2008;358:256072;Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:12939适时开始胰岛素起始及强化治疗适时开始胰岛素起始及强化治疗l强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者l强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来长期的心血管获益长期的心血管获益早诊断 早治疗早达标长期稳定控制血糖为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案IDF Clinical Guidelines Task Force.International Diabetes Federation,2005.National Collaborating Centre for Chronic Conditions.London:Royal College of Physicians,2008.Nathan et al.Diabetes Care 2009;32:193203.基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素BID or TIDBID or TID预混胰岛素预混胰岛素BID or QDBID or QD基础胰岛素基础胰岛素+OADs+OADs胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗:进一步强化进一步强化降糖治疗降糖治疗:OAD不达标不达标患者患者胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗l胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗l强化治疗的控制目标较严格，调整胰岛素用量时必须血糖强化治疗的控制目标较严格，调整胰岛素用量时必须血糖监测，防止低血糖的发生监测，防止低血糖的发生l一般要求患者每天注射一般要求患者每天注射4次胰岛素即三餐前加睡前，有条件次胰岛素即三餐前加睡前，有条件可使用胰岛素泵可使用胰岛素泵l强化治疗主要适用于强化治疗主要适用于1型糖尿病、其他治疗血糖控制不佳的型糖尿病、其他治疗血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者型糖尿病和妊娠糖尿病患者h h
