外科感染课件 .ppt

第六章外科感染承钢医院外科教研室承钢医院外科教研室 马敬寿马敬寿TEL:18932855510第第一一节节 概概论论|概念概念 外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。特点特点 1、以内源性感染为主 2、多为混合性 3、有明显的局部特征 4、常需要手术治疗分类|（一）按病菌种类分：特异性感染、非特异性感染|（二）按病情进展分：急、慢、亚急性|（三）按发生条件分：机会性感染、二重感染、院内感染等按病菌种类分|、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病|、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等按病情进展分|1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类|2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核|3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病菌毒力弱但耐药或抵抗力差所致病因|（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜（芽胞与致病无关）2、胞外酶、外毒素、内毒素|（二）人体受感染的原因1、局部情况：皮肤粘膜缺损管腔阻塞血循障碍先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症预防|（一）防止微生物污染 1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理创口|（二）支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫（如TAT）；2、治疗原发病；3、改善营养状况病理|（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与|病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症感染的发生取决于：人体抵抗力、细菌的种类、数量、毒力病理|（二）特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞诊断|(一)临床表现 1、全身症状：重者常出现寒颤、发热、头痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等。生命体征变化，严重者：水电平衡紊乱、代酸、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍。波动感 3、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音 4、相关病史|(二)辅助检查：实验室检查（白细胞、细菌），影像检查（超声、CT）治疗|(一)局部处理 1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除|(二)抗炎：根据菌种选择|(三)改善全身状况病原菌细菌染色分布感染特点葡萄球菌G（）鼻、咽、皮肤疖、痈、骨髓炎、败血症局部坏死、脓液稠厚、色黄而臭链球菌G（）口、鼻咽、肠道蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎易扩散、脓液稀薄、色淡、味轻大肠杆菌G（）肠道内常合并感染单独感染时、脓液稀薄、无臭绿脓杆菌G（）皮肤、肠道多为继发感染脓液淡绿、特殊腥臭厌氧菌G（）结肠多混合感染恶臭体表第二节第二节浅部化脓性感染浅部化脓性感染疖|单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见 掌心为什么没有？|临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出疖胸前壁疖胸前壁疖下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖|诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大|防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。|切忌挤压（危险三角）？痈|指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见|临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见|诊断：诊断较容易|治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十”字切开急性蜂窝织炎|指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见|临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎|一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃|老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重|产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音|诊断 根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。丹毒|皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡、皮损|临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”|治疗：应用抗菌药物；为防止复发局部症状消失后继续用药5-7天丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎|链球菌金萄菌侵入淋巴管，发于各部位|临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：浅层红丝疔；深层条形触痛区|诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎|临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧甲周围炎、甲下脓肿 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 切开引流：禁忌1、指腹正中切口2、鱼嘴状切口3、近端不超过指间关节|治疗 掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染临床表现|一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；被动活动剧痛；腊肠样改变|二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛|三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平治疗|一、化脓性腱鞘炎：|二、化脓性滑囊炎：治疗|三、化脓性深间隙感染：第四节第四节 全身化脓性感染全身化脓性感染概念概念 1、全身性感染、全身性感染 病原菌侵入人体血液 循环生长、繁殖或产生毒素引起严重的全身感染中毒症状。2、SIRS 全身炎症反应综合征。3、MODS 多器官功能不全综合征。病因|常见致病菌：常见致病菌：金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌|易感因素：易感因素：1、抵抗力下降2、免疫功能改变3、局部病灶处理不当|发病：发病：致病菌多、毒力强、抵抗力低|病因：病因：1、创伤、烧伤2、严重感染：弥漫性腹膜炎、胆系感染、泌尿系感染3、医源性：长期留置导管、不适当应用抗生素、激素分类|菌血症菌血症|毒血症毒血症|脓血症脓血症|败血症败血症|统称 脓毒败血症鉴别类别概念临床表现菌血症菌血症病原菌入血、短暂存留、并不繁殖一过性，血培养可阳性毒血症毒血症病原菌并不入血、大量毒素、坏死组织入血血细菌培养阴性高热无寒颤脓血症脓血症细菌栓子间歇入血、形成转移性脓肿寒颤高热、阵发性、明显驰张热；发热时采血菌培养常阳性败血症败血症病原菌入血、持续存在、迅速繁殖、产生大量毒素剧烈寒颤、高热；呈稽留热；血培养经常阳性常见致病菌|1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系|2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌|3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染|4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染临床表现|主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大；水电平衡失调；代酸；感染性休克|实验室检查：白细胞高、核左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒诊断与治疗|诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）|治疗：1.原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.抗菌药 早期联用足量，根据结果调整3.支持治疗 补充血容，纠正低蛋白，纠正酸中毒，防止休克，输新鲜血4.对症处理第五节第五节 特异性感染特异性感染破伤风|病因病理 破伤风杆菌 G（+）厌氧梭状芽胞杆菌 芽孢侵入人体、繁殖（缺氧环境）外毒素-痉挛毒素、溶血毒素 多见于小而深的伤口|临床表现 1、潜伏期6-12日2、前驱期 乏力、头晕、烦躁、张口困难等 3、发作期 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚|诊断 根据临床表现诊断|鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主|预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素 第一次：0.5ml 第二次：0.5ml 4-6周 第三次：0.5ml 0.5-1年 加强：0.5ml 每5-10年 伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素（TAT）1500-3000 TIG|治疗1.处理伤口2.抗毒素：早期中和游离毒素3.避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.抗生素的应用6.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡|气性坏疽、狂犬病（自学）气性坏疽、狂犬病（自学）第六节外科应用抗菌药原则适应证|常用抗菌药物（药理以讲过）外科应用抗菌药物的指证外科应用抗菌药物的指证|1、较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等无局限倾向时使用，|一般性感染不用，|特异性感染选用有效抗菌药|严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)|书上8条要记住