关于高血压病的综述论文 .doc

关于高血压病的综述 大坝分院：刘云摘要：高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面。另外，血液中缺乏负离子也是导致高血压的重要原因。因此预防和治疗高血压有非常大的临床意义。国内外高血压的现状：发达国家重视血压测量的规范。欧洲血压测量建议（JHypertens2003，21：821）和美国血压测量建议（Hypertens2005，45：142）对血压测量的规范发挥重要作用。西方发达国家重视高血压患者家庭自测血压，2005年Cuspidi报道意大利6家医院855例门诊高血压病人规律地进行家庭自测血压达75，其中使用上臂式电子血压计占54，腕式血压计19，水银血压计或气压式血压计占23。中国医师协会2005年调查北京和上海门诊高血压患者3812例，每天自测血压的占6、8，每月自测血压一次的41、7，仅在头晕，头疼时自测血压占40、9。2007年5月至10月，卫生部心血管病防治中心和阜外医院调查北京部分功能社区9900例高血压患者，自测血压占30。自测血压不能全面推广的原因是多方面的，与血压计问题，医生认识和病人认识等均有关。一项匈牙利医生调查分析，由于医生的认识而未开展自测血压的原因是：许多血压计未认证或不准确占74、9，耽心病人被“血压”数值“迷住”占54、5，多数病人未被适当培训占40、7，耽心病人任意记录血压数值占11、9。我国现有高血压2亿人，高血压控制率小于10，其中原因之一是病人不知道自己的血压水平，仅凭感觉用药。相当多的农民从未测过血压，仅到医院就诊时才发现高血压，甚至发生了脑出血才发现高血压。（一）高血压类型及易患人群根据血压升高的不同，高血压分为3级： 临界高血压： 收缩压140150mmHg；舒张压9095mmHg； 1 级高血压（轻度）： 收缩压140159mmHg；舒张压9099mmHg； 2 级高血压（中度）： 收缩压160179mmHg；舒张压100109mmHg； 3 级高血压（重度）：收缩压180mmHg；舒张压110mmHg。 单纯收缩期高血压： 收缩压140mmHg；舒张压<90mmHg。 注：若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 易患人群经过科学实验反复论证，以下人群易患高血压： 1、父母、兄弟、姐妹等家属有高血压病史者； 2、肥胖者；酸性体质（体内负离子含量不足）者。 3、过分摄取盐分者； 4、过度饮酒者； 5、孤独者，美国科学家最新的一项研究表明，孤独感会使年龄超过50岁的中老年人患高血压的几率增加，这项研究因此也证明朋友和家庭对人们的健康有益。 6、过度食用油腻食物者 发病原因1、习惯因素遗传。大约半数高血压患者有家族史。 2、环境因素。 科学研究表明，环境中缺乏负离子也是高血压发病的重要机制。3、 其他： （1）体重：肥胖者发病率高。 （2）避孕药。 （3） 睡眠呼吸暂停低通气综合征。 （4） 年龄：发病率着随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。 （5）饮食：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐<2g/日，几乎不发生高血压;3-4g/日，高血压发病率3%，4-15g/日，发病率33.15%，>20g/日发病率30% （二）高血压形成原理我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。 多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。 (三)高血压引起的并发症1、冠心病：长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病：包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病：高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病：主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭：高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象：高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 （四） 高血压的治疗方案 高血压的药物治疗: 1993年WHOISH提出的一线降压药有利尿剂、受体阻滞剂，钙离子阻滞剂(CCB)和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂四种。其次对受体阻滞剂也予以了好评，故一些既往常用的副作用较大的降低压药相继淘汰和刷新。现临床医师主流方向已转向使用CCB、和ACE抑制剂类药物，新一代的受体阻滞剂也面临选择中，就其药物治疗的近况分述如下： 1利尿剂 降压作用最强者为双氢克尿噻，其它如速尿的利尿作用虽强丽降压效果却差，近年来对噻嗪类利尿剂争议较大，但大多数认为小剂量使用对糖代谢影响不大，潴钾性利尿剂可能更宜于糖尿病高血压患者。血钾、血钠减低，血尿酸升高，长期应用者应适量补钾(每天13g)，鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症以及肾功能不全者不宜应用利尿剂；伴高脂血症者应慎用。 2钙离子阻滞剂(CCB) CCB类用作降压的药物一般分三类：二氢吡啶类：以心痛定(硝苯吡啶)为代表；苯烷胺类：以异搏定(维拉帕米)为代表；苯噻氮类：以硫氮卓酮(地尔硫卓)为代表，两类对心脏的房室结有抑制作用，易致房室传导阻滞和心率减慢，而心痛定则否。尽管它们都可用来治疗高血压和冠心病，但近年以二氢吡啶类药的研究最为活跃，研制出了一系列产品，如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、依那地平等，这些药物大都半哀期不长，作用时间短，需一天多次给药。近年国外又多转向应用控释或缓慢释放的长效CCB制剂，每天只需要吸药一次就可维持降压效应。如(1)氨氯地平(络活喜)为新一代二氢吡啶类药，它对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。非洛地平：是一种对血管有高选择性，长效而少负性肌力作用，且具轻微利尿排钠作用的CCB。主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿，发生率在10以下，需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐步加大剂量，仍可明显减少这些反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘。 3.受体阻滞剂 可与受体结合而产生拮抗神经递质或受体激动的效应。常见不良反应有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应为禁忌；胰岛素依赖型糖尿病患者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，故应逐步减量。 4ACE抑制剂 有学者认为ACE抑制剂不仅能有效地降低血压，而且对心脏、肾脏有保护作用，对尿酸代谢及性功能也无影响，能改善高血压病人的生活质量，因其有减少蛋白尿的作用，故在糖尿病肾病防治中有特殊地位，其长期使用可使左心窒肥厚回缩。国内临床应用中最广泛的是卡托普利和依那普利，其他如赖若普利，培垛普利，苯拉普利，西拉普利等也相继问津。最常见的不良反应是持续性干咳，发生率为332。多见于用药早期(数天至几周)，亦可出现于治疗的后期。机制可能由于ACEI抑制了激肽，增加缓激肽和前列腺素的形成。症状不重者应坚持服药，约半数可在23个月内咳嗽消失。其他不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹以及味觉障碍。 5受体阻滞剂 这类药原以哌唑嗪为代表，属选择性受体阻滞剂，由于它易发生首剂量反应，易致直立性低血压，老年人不宜使用。目前新型长效的制剂如多沙唑嗪，特拉唑嗪，半哀期长，每日服一次即可，极少首剂量反应，且具有ACE抑制剂对血脂、血糖等无影响的所有优点，故前景可佳。主要不良反应为“首剂现象”，多见于首次给药后3090分钟，表现为严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。首剂现象以哌唑嗪较多见，特拉唑嗪较少见。合用受体阻滞剂，低钠饮食或曾用过利尿剂较易发生。防治方法是首剂剂量减半，临睡前服用，服用后平卧或半卧休息6090分钟，并在给药前至少一天停用利尿剂。其他不良反应有头痛、嗜睡、口干、心悸、鼻塞、乏力、性功能障碍等，常可在连续用药过程中自行减轻或缓解。 6.血管紧张素(AG)受体拮抗剂 这是一种具有开发前景的口服有效的非肽类血管紧张素受体拮抗剂，有洛沙坦，目前已合成多种类似化合物DUP523，L158809、SKF，108556等，它们可能具有比洛沙坦更理想的药动力学性质，更高的组织选择性和更强的拮抗能力，不久的将来，Ag受体拮抗剂将成为心血管疾病治疗中有应用价值的一类药物。不良反应轻微而短暂，主要为头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛。 7.治疗药物的选用 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药的各药物之间作用有不同，即个体作用，对于不同患者药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同治疗情况的患者选用提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：对象有否心血管危险因素。对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病。对象有否受降压药影响的其他疾病。与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用。选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度。所在地区降压药物品种供应与价格状况以及治疗对象的支付能力。患者及使用者的经验和意愿。总之，高血压药物治疗，应根据不同的血压类型个体化选用不同的治疗方案，而在药物选择上遵循增加降压疗效，抵消不良反应，同类药物和相同作用的药物不合用的原则，高血压的临床治疗就可以取得满意的疗效。(五)健康干预措施1、限制钠盐摄入量：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用，流行病学调查发现：居住在北极地区的爱斯基摩人每天的盐摄入量极低，几乎没有高血压的发生。中国人群食盐摄入量北方高于南方，高血压的患病率也呈北高南低趋势。但是，钠盐的摄入量对血压的影响有明显的个体差异，对部分个体来说，减盐的降压效果不明显，这个问题在健康教育和健康干预中应该注意。WHO建议每人每天钠盐的摄入量应在 6g以下，但从我国居民的饮食习惯考虑，达到此目标较困难。因此建议摄入量应努力控制在10g以下。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（56 g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。2.增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子：最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mm Hg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。此外，蔬菜水果摄入的增加，还可以增加食物纤维与植物性蛋白的摄取，这也是有益健康的。但是，对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。3.限制饮酒及戒酒:饮酒量和血压的关系比较复杂，适度的饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。此外，长期大量饮酒还是脑卒中的大量独立危险因素。因此，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施，而且如果已经患有高血压，减少患者的饮酒量，还可减缓高血压心脏病和脑血管病变的发生和发展。一般建议将饮酒量控制在30 ml/d，大约相当于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2两。少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响。但是，国内外许多研究证明，大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过2030 ml大约相当于400白酒12两，大瓶啤酒（630 ml）1瓶；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。4.减轻体重:肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压升高，尤其是中心性肥胖，上述效应更加明显。对超重与肥胖的人，减少体重1 kg，可使收缩压降低1.6 mm Hg、舒张压降低1.3 mm Hg；此外，减少体重还可增强降压药的降压效果。首先，提倡家中购买体重计，养成经常测量体重的习惯。只有这样，才能敏感意识到体重的增加。关于减肥的速度，一般认为，急速减肥对身体造成过重的负担，降低减肥者的生活质量，不容易坚持下去，而且宜反弹。合理的减肥应控制在每月12 kg为宜。饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，因此，减轻体重的方法是减少能量的摄入和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。首先，应该解决摄取过量的问题，应该对本人的饮食习惯进行详细的调查，发现问题所在，如吃零食的习惯，吃夜宵的习惯，喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯，吃饭快的习惯，吃饭过量过饱的习惯，这些习惯均可能导致摄取过量。日常生活中，所有的饮食都含有能量，包括饮料，水果，零食，但这些往往不易引起注意。摄入水果、零食或含糖饮料，就应相应减少正餐的量。由于脂肪提供能量较多，当饮食中所含脂肪过量，机体不能充分消耗，多余的脂类就会在体内转化成脂肪蓄积起来，造成肥胖，引起血压升高；而且脂肪摄入过多，也会引起血脂紊乱，进而造成动脉粥样硬化，与高血压互为恶性循环。为了防止摄入过多热量，脂肪的摄入量应控制在总热量的25%以下，胆固醇限制在300 mg/d以下。这些事情说起来容易，但实际行动起来却很难，尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导，又需要减肥者本人的顽强的毅力和配合。5适度的体力活动和体育运动：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。此外，运动还可以增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的浓度，改善胆固醇的代谢，预防动脉粥样硬化。坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。我国传统的运动和医疗保健方法，如气功和太极拳，能增进人体健康，对高血压的防治也能起到良好的作用。高血压，尤其是合并冠心病的患者进行体育锻炼应在专业人员的指导下进行，运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。这里要强调的是，体力活动或运动要不拘形式，任何引起体力消耗的活动均有健康效应，如散步、上楼梯、多站立等。其中有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。6戒烟：吸烟对血压虽然没有直接影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因素（高血压，高胆固醇血症，吸烟）之一，可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。加之吸烟的致癌作用及多方面对健康的危害，因此，提倡全人群不吸烟、戒烟，减少被动吸烟，并重视从小学生开始进行吸烟对健康的危害的教育。7保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，紧张的生活和工作节奏，长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，容易引发高血压。因此，保持平和稳定的心理和情绪状态，适当地缓解紧张情绪，及时排除负性情绪的影响，对于预防高血压的发生和发展具有非常重要意义。高血压患者若情绪长期不稳定也会影响抗高血压药物的治疗效果，严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此，稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激，对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。展望：高血压是引发心血管疾病和死亡的最主要的危险因素，其危险性不可小觑。心血管疾病患者往往伴有血压的升高，而血压的升高促使动脉粥样硬化发生与发展，致使再次发生心血管事件的风险增加。据了解，我国每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。我国约70%冠心病患者合并高血压，因高血压引起的心血管事件发病/死亡率的相对风险随血压升高而显著增加。 然而，一些医患往往只单纯注重降压达标，缺乏对于心血管总体风险采取管理，其结果是患者虽然持续服用降压药物，病情却继续加重甚至出现生命危险等情况的发生。 “目前医生和患者对高血压导致心血管事件的风险认知仍较低，高血压合并冠心病患者的控制率也不高，2009年中国门诊高血压合并冠心病患者对高血压的控制率仅为31.3%。”胡大一教授表示，“在治疗过程中，医师不但要注意患者降压，同时要对心血管危险因素进行干预，这样才可以有效降低风险和死亡率。”参 考 文 献 1刘力生.高血压.北京:人民卫生出版社，2001，9:1090-1114.2魏尔清，耿宝琴.临床药理学教程.北京:科学出版社，2001，7:186-189.3张廷杰，朱轼，文瑞莲,等.降压药物联合使用随机双盲研究J.中华心血管病杂志，1999,27:367-371.4李新立.评价药物降压效果的一种新指标J.高血压杂志，1998，6(1)：74.