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中医临床诊疗路径治疗颈椎病的疗效评价 关键词：颈椎病；中医临床诊疗路径；临床疗效；影响因素 DOI：10.3969/j.issn.1015-5304.2022.11.034 中图分类号：R274.915.31 文献标识码：A 文章编号：1015-530411-0077-03 近年来，随着人们生活方式的变更，颈椎病的患病率不断上升且有年轻化的趋势，已成为一种临床常见病。河南中医学院第三附属医院针灸科是国家中医药管理局“十一五”重点专科。本科根据全国重点专科专家协作组制定的临床路径，依据辨证施术、因症施法的原则，2022年2月-2022年8月期间共收治颈椎病患者217例，从中随机抽取符合协作组诊疗路径要求的出院患者106例进行电话回访，对该路径的临床疗效进行评价，并对可能影响疗效的相关因素进行分析。现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本次回访的106例患者中男性47例，女性59例，男女比例为0.81.0；年龄2678岁，平均年龄49.9岁，其中4050岁41例，>5060岁23例，>60岁24例；病程最短1 d，最长27年，其中<3个月38例，3个月68例。根据患者临床症状、体征及影像学回示，其中神经根型43例，颈型9例，椎动脉型4例，脊髓型4例，混合型46例。 1.2 纳入标准 符合国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准1中颈椎病的诊断标准；按临床诊疗路径完成治疗者。 1.3 解除标准 不符合纳入标准；合并有心、脑、肝、肾及血液系统疾病；合并有肿瘤、结核、骨髓炎及严峻骨质疏松症、重度感染及精神病患者；治疗部位有严峻皮肤损伤或皮肤病者；曾经接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者；妊娠或哺乳期妇女；未按规定治疗或同时接受其他相关治疗影响疗效观测者。 2 方法 2.1 治疗方法 2.1.1 针灸 选取大椎和双侧风池、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗为主穴，并依据患者详细状况随症加减。颈肩背部沉重、僵硬、酸痛，遇劳遇寒加重，得温痛减，舌质淡，苔薄白，脉弦紧者，主穴可加灸，配双侧颈一百零一劳、外关、合谷。上肢难受麻木，朝轻暮重，难受部位固定不移，舌质黯，苔薄白，脉弦或涩者，若沿手阳明经、手太阴经难受、麻木，可配双侧侠白、手五里、手三里、合谷；若沿手少阳经、手厥阴经分布部位难受、麻木可配双侧臑会、外关透内关；若沿手太阳经、手少阴经难受麻木可配双侧少海、后溪、阳池、肩髎。头昏，头晕，头重如裹，纳呆泛呕，胸闷，恶心，苔厚腻，脉弦滑者，可加一百零一会和双侧内关、三阴交、太冲、阴陵泉、丰隆。颈肩臂痛如刀割，肢体烦热，口苦咽干，面目红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可加双侧曲池、太阳。耳鸣耳聋，失眠多梦，倦怠乏力者，可加中脘和双侧肝俞、肾俞、足三里、太溪。面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡，饮食削减，健忘、失眠，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱者，可加气海和双侧脾俞、胃俞、足三里。操作方法：每日1次，每次留针30 min，手法因其病证的虚实，施以相应的捻转补泻手法，6次为1疗程。 2.1.2 推拿 患者取坐位或俯卧位。操作方法：拇指指腹按揉颈肩部肌肉23遍，然后用掌根或大鱼际按揉斜方肌中部、菱形肌、冈上肌、冈下肌等23遍，以上操作着力面积宜大，让患者有种温热的舒适感，可放松因难受引起痉挛的浅、中层肌肉。操作时间为23 min。一指禅拨揉或法操作痛点四周软组织及深层组织，力度中等，以患者不觉苦痛为度，操作810 min。一指禅拨痛性条索，拨时力度宜重，弹拨23下，以患者耐受为度，拨后继以温柔的揉法缓解因重拨产生的难受，可反复操作23次，也可采纳扳机点静压的方法，每点静压23次，手法的渗透力应逐步深化以达最大程度松解粘连。操作时间为68 min。另对小关节紊乱者可施以颈椎拔伸或定点扳法矫正。对上肢不适者，患者取坐位或仰卧位。医者拿揉其上肢，并松解前、中斜角肌，点按臂丛神经，时间35 min。点双侧风池、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、后溪等穴，分推颈肩部、上背部，搓揉上肢，敲法结束，时间23 min。每日1次，每次推拿治疗2030 min，6次为1个疗程。 2.1.3 牵引 患者多采纳坐位牵引，即枕颌布带牵引法。操作方法：患者取坐位，后枕及上颌部用枕颌带兜住，头顶上方放置滑轮，牵引绳绕过头顶上方的滑轮，再经另一滑车下垂进行牵引。牵引角度一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采纳010°；如病变主要在下颈段，牵引角度应稍前倾，可在1530°之间，同时留意结合患者舒适来调整角度。牵引重量约为810 kg。每日1次，每次牵引2030 min， 6次为1个疗程。若牵引力过大，患者感觉颞颌关节不适、头晕，甚至虚脱，应马上中止治疗。 2.1.4 中频治疗 运用益康来YKL-D型电脑中频治疗仪治疗。操作方法：患者取俯卧位，医师接通治疗仪电源；医师将2片大号长方形电极板按要求消毒后放于患者颈部两侧，再用绷带把电极板固定好；选择治疗仪限制面板上的处方2并调整输出电流强度。每日1次，每次治疗2030 min，6次为1个疗程。 2.1.5 中药溻渍 采纳医用纱布浸透药汁敷于患者颈部，并进行TDP照耀，每日1次，每次2030 min，6次为1个疗程。详细方药如下：麻黄15 g，羌活30 g，独活30 g，姜黄10 g，制乳香30 g，制没药30 g，牛膝20 g，自然铜15 g，鸡血藤30 g，红花30 g，血竭20 g，冰片30 g，土鳖虫15 g，三七15 g。上药用40%60%酒精浸泡，春秋季节浸泡14 d、夏季浸泡7 d、冬季浸泡21 d即可运用。 2.2 疗效标准 依据中医病证诊断疗效标准1中关于颈椎病的疗效标准进行判定。临床痊愈：上肢麻木、颈项与肩臂难受、颈项活动不利及颈部压痛消逝，能正常工作、生活；显效：上肢麻木、颈项与肩臂难受、颈项活动不利及颈部压痛基本消逝，劳累后反复，但不影响正常的工作、生活；有效：上肢麻木、颈项与肩臂难受、颈项活动不利及颈部压痛改善，生活部分自理，不能持续工作；无效：上肢麻木、颈项与肩臂难受、颈项活动不利及颈部压痛无好转。 2.3 统计学方法 全部资料采纳SPSS18.0统计软件进行分析，组间比较采纳秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。 3 结果 本次随访的106例中，临床痊愈23例，占21.7%；显效43例，占40.6%；有效31例，占29.2%；无效9例，占8.5%；总有效率为91.5%。患者性别、年龄、病程及颈椎病类型与疗效的关系均无统计学意义，见表1表4。 4 探讨 颈椎病属中医学“项强”、“眩晕”等范畴，其病位主要在颈、肩、臂。素问·痹论篇中有“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述；伤科补要曰：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”说明风寒湿邪是颈椎病的诱发因素。当风寒湿邪侵袭颈肩部时则经脉不利、阳气受损、气滞血瘀、不通则痛，故出现颈项强痛、肩臂麻木、活动不利、眩晕等症状；若病程日久累及肝肾，气血不足，则出现难受，所谓不荣则痛。 目前，临床上多采纳中西医结合的方法治疗颈椎病，大多数患者情愿接受保守治疗，并获得了较好的治疗效果2。河南中医学院第三附属医院针灸科运用全国颈椎病协作组诊疗路径，通过辨证施予针灸、推拿、牵引、中频、中药溻渍多种疗法，针对不同病因不同层次进行施治，起到了取长补短的效果。 颈项部是督脉、手足少阳及足太阳经循行的部位。灵枢·本脏曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故取颈肩部的风池、肩井、天宗、肩外俞等为主穴，以疏通经络、活血化瘀、散寒止痛；又依据“不盛不虚以经取之”的原则，循经选取上肢经络上的穴位以缓解颈肩部及上肢的症状。另外杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流有“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”、“亦必于脏腑经络间求之”的论述，故选取足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经上的穴位，以疏通经络，整体调整人体的气血脏腑功能。 推拿治疗通过施行松解筋骨类手法，可使局部皮下的毛细血管网重建，加速局部的血液循环，使积累的代谢产物随血液带走，即活血通络之意；通过施行整复类手法，可以有效订正小关节的错位、紊乱，变更骨质增生部位和椎间盘突出物的位置，从而扩大椎间孔，削减对神经根的压迫3。我们将松解筋骨类手法与整复手法结合起来，先通过松解筋骨类手法最大程度地松解颈肩部的软组织，再赐予整复类手法，使病态下发生位移的椎体在被动外力作用下复原正常，重新构建椎体之间以及与其固定组织肌肉、韧带、筋膜的力学平衡4。 牵引是治疗颈椎病常用的保守疗法。通过牵引可以调整颈椎序列，增大椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘的压力，缓解椎间盘突出而造成的神经根的压迫和刺激症状，促进血液循环，利于突出物的回纳和组织的修复5。 中频治疗通过增加局部肌肉的收缩和血液循环，以促进组织养分汲取和物质代谢，消退局部炎症物质。中药溻渍疗法将大量活血化瘀药物借助TDP的温热效应集中作用于患处，能够温通经脉、活血化瘀。 我们依据辨证施术、因症施法的原则，通过运用该临床路径将针灸的镇痛作用、推拿松解粘连缓解肌肉痉挛的作用、牵引减轻椎间盘压力的作用、中频促进血液循环的作用、中药溻渍活血化瘀的作用有机地综合在一起，取得了较为满足的疗效。另外通过对患者性别、年龄、病程、颈椎病类型与疗效关系的数据分析可知，患者的性别、年龄、病程、颈椎病类型均对该临床路径的治疗效果没有明显的影响，表明该临床路径的治疗范围不受性别、年龄、病程、颈椎病类型的限制，适用范围广，值得临床推广应用。 参考文献： 1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准S.南京：南京高校出版社，11014：186. 2 张爱华，蔡善平，毛振中.穴位注射协作手法治疗颈椎病195例临床视察J.中国骨伤，2001，14：574-575. 3 樊云，陈星.推拿协作桂枝加葛根汤治疗神经根型颈椎病的临床视察J.中华中医药杂志，2022，24：153-154. 4 赵敏奇，杨丽华.手法整复协作桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病68例临床视察J.云南中医中药杂志，2022，29：46-47. 5 何少斌，刘平.颈痛颗粒协作颈椎牵引治疗神经根型颈椎病疗效视察J.中医正骨，2022，20：53. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页