医院病理质量安全管理与持续改进制度、措施.docx

E院病理质量安全管理与持续改进制度、措施1、病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构 合理，管理规范，满足临床工作需要。改进措施:（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强 梯队建设，促进人员结构合理化。（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技 术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落 实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从 制度建设上不断补充、完善。（4）加强科室新业务新技术、法律法规的学习，有培 训计划和记录，建立员工培训档案。2、建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价 和改进工作，严格执行标本核对制度。改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检 内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写翔 实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科, 然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由 诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常 工作交接记录二（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工 作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核 对和准确编写病理号的工作。（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要 提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共 同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送入手术室。（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自 查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对 存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。3、病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。定期 抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、 一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊 的记录。改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保 常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、 会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读 片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常 性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能 力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每 月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术 水平。（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接记录 和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时 沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和 病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障 病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出 具结果时间W30分钟的质量指标。4、提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、 蜡块保存符合规定。改进措施：（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科 室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检 查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控 办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率三95%的质量指标。（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期查看， 落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、 石蜡切片优良率三95%的质量指标。5、环境保护及人员防护符合规定。改进措施：（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转 送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、 消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、 帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更 应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情 况，以防污染环境。6、患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。配合 考核办，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护 人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提 出解决方案并实施。（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的 问题进行协商并提出解决方案并实施。