透析器（滤器）重复使用知情同意书.docx

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透析器（滤器）重复使用知情同意书.docx

透析器（滤器）重复使用知情同意书姓名性别年龄岁门诊号住院号诊断经医生告知，本人因病情需要，将接受血液透析（滤过）治疗。本人自愿申请重复使用透析器（滤器）。本人已理解在透析器（滤器）重复使用过程中，虽经严格地冲洗、消毒，并对透析器（滤器）进行相关复用质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全杜绝透析器（滤器）重复使用后发生透析反应和血源性传染病（包括病毒性肝炎等）等事件。医生已经告知上述透析器（滤器）重复使用可能发生的不良事件，本人和/或患者代理人已完全了解。本人愿意承担由此造成的一切后果。患者签名患者代理人签名代理人与患者关系日期年月日告知医师签名H期年月日此件一式三联，一联存入患者病历，二联存血透室，三联交由患者保存

注意事项

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