困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案.docx

困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案为进一步减轻困难群众就医负担，扎实开展“扩中提低”共富行动，根据*等文件要求，结合我市实际，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。牢固树立以人民为中心的发展思想，贯彻落实共同富裕重大战略部署，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，推动民生改善更高质量、更可持续。（二）主要目标。进一步健全我市因病致贫返贫防范长效机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，提高各类财政救助资金的绩效，多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）。建立以困难家庭为单位的医疗费用负担封顶制，坚持尽力而为、量力而行，通过多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担问题，确保我市困难群众医疗费用综合保障率达到90%，有效降低因病致贫返贫风险。二、基本政策（一）保障对象。持有效期内本市民政部门核发的特困人员救助供养证最低生活保障家庭证最低生活保障边缘家庭证的我市基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）。（二）保障范围。困难群众在定点医药机构就诊发生的经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准。（三）待遇标准。以本市民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。三、主要措施（一）建立保障对象预警监测和精准识别机制。依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台，畅通部门之间困难人员信息交互共享。将民政部门认定的年度个人医疗费用现金支付超过2万元以上（含）的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象，以及个人承担医疗费用超过我市上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员、个人承担医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫返贫监测范围，并建立因病致贫返贫风险潜在对象库。强化对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，实现因病致贫返贫人员精准识别、动态管理，确保医疗救助待遇覆盖公平全面、保障及时连续。（二）健全医药服务源头管控和规范管理机制。贯彻落实国家和省药品与医用耗材集采工作，落实门诊慢性病、特殊病种管理，推进医学检验检查结果互认共享，着力降低就医成本。积极推进分级诊疗，鼓励医疗救助对象与家庭医生开展签约服务，引导医疗救助对象有序合理就医。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理，引导医疗机构和困难群众优先选择使用基本医保目录及西湖益联保保障范围内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。实施困难家庭自费费用在总医疗费用中的占比监测，探索将困难群众自费率、自费费用上传情况等纳入医疗机构考核评价体系，切实降低困难人员医疗费用负担水平。加大对困难群众医疗费用智能分析和管理力度，实施合理医疗费用负面清单管理。（三）建立暖心基金多元募集和监督管理机制。 通过建立暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。暖心基金应整合各部门涉及医疗费用救助、援助、补助政策的资源，根据困难群众人数及医疗费用发生情况确定规模，通过社会捐赠、财政资金补助等方式多元募集，财政资金补助占比原则上不超过1/3。引导我市惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设；鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由市慈善总会负责，制定基金管理办法，加强对暖心基金的管理和监督。（四）健全医疗费用梯次减负和兜底保障机制。统筹相关部门和社会组织的综合保障政策，强化基本医保主体保障功能，促进优抚援助、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助协同发展，实现梯次减负。依托基层智治综合应用系统，结合相关部门业务需求，实施对外接口改造，实现数据归集共享。市医疗保障局通过数据接口交互，将困难人员梯次减负数据定期推送至“基层智治综合应用”平台，启动梯次减负。市总工会、退役军人事务、残联、卫生健康、教育、妇联、农业农村、民政、红十字会、慈善总会等各相关部门依次完成“基层智治综合应用”梯次减负数据查收、确认和反馈。困难人员不符合享受相关补助条件或已享受相关补助的，各部门需在三个工作日内完成反馈；其中，已享受相关补助的需反馈补助的具体项目及金额。暂未享受相关补助，但符合补助条件的，需在七个工作日内反馈补助的具体项目及金额。梯次减负后，困难家庭负担的合理医疗费用仍超过规定标准的，由市医疗保障局负责初审，经困难家庭医疗费用负担封顶制工作专班讨论通过，并经社会公示无异议的，由市慈善总会负责将款项拨付给困难群众。四、工作要求（一）加强组织领导。将健全因病致贫返贫防范长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容，纳入工作绩效评价，形成政府主导、部门联动、社会参与的工作格局，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。成立困难家庭医疗费用负担封顶制工作专班，由分管市长任组长，市医疗保障局、市民政局、市财政局、市卫生健康局、市退役军人事务局、市总工会、市残疾人联合会、市红十字会等部门负责人为副组长，部门相关业务科室负责人为成员，各相关部门根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调配合，形成强大的推进合力。（二）落实职能责任。医保部门负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作。民政部门负责因病致贫因病返贫对象监测以及特困、低保、低边对象的认定及动态更新管理，并支持慈善救助发展。卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗服务，做好医疗机构医疗质量监管工作。退役军人事务部门负责困难退役军人医疗援助工作。财政部门按规定落实相关资金保障。市慈善总会负责暖心基金的日常运行管理。残联、总工会、教育、农业农村等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。（三）优化基层服务。加快构建网格化经办服务体系，大力推动医疗救助经办服务下沉，做实“15分钟医保服务圈”，发挥网格治理体系在调查走访、政策宣传、经办服务、主动发现的基层服务优势，持续做好基本医疗保险、商业补充医疗保险参保的宣传发动、医疗困难人员的主动摸排、调查核实、主动申报等工作，并充分发挥各乡镇自身优势和社会力量进一步加大救助力度，确保辖市内医疗困难人群动态清零。（四）加强宣传引导。要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。要凝聚社会共识，充分调动更多社会资源投入困难群众高额医疗费用负担化解工作，为政策落地营造良好氛围。本实施方案自2024年3月1日起施行。