教师资格认定体检表.docx

教师资格认定体检表姓名性别出 生年 月 日半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章盖章 有效文化程度民族婚否籍贯毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五 官 科眼视力左色盲医师签字右正力 矫视左其他 疾病右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面郎鼻及鼻 窦疾病口吃咽喉唇颗门齿外科身高公分体重公斤医师签字淋巴甲状腺皮肤胸廓四肢脊柱关节疝貌常 外异泌尿 生殖期平跖 足度臭 一g一3皮肤其他说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患 病时间，所在单位负责审核。内容血压毫米汞柱医师签字心率（次）/分发育及 营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超脾其他心电图胸透化验检查 （另附化验单）肝功血糖两对半结论负责医师签 字体检医院意 见体检医院公章年 月 II2.参加体检人员，查体当日须空腹。