内科学气胸专业知识讲座PPT培训课件.ppt

内科学气胸专业内科学气胸专业知识讲座知识讲座 概 述n定义：气体进入胸膜 腔，造成积气状态n根据气体进入胸膜腔的原因分:自发性：原发性PSP 继发性SSP 外伤性 医源性n 是内科急症气胸对机体的影响n胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，肺组织被压缩n静脉回心血流受阻n产生程度不同的心、肺功能障碍病因和发病机制n正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 病因和发病机制n胸腔潜在间隙，有少量浆液约315ml，起润滑和防止与壁层胸膜粘连的作用n气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压n其负压的生理作用：1）防止因肺的弹性回缩而萎缩 2）吸引体循环静脉血回到心脏1、常规X线检查，胸膜下可有肺大疱2、多见瘦高体型的男性青壮年3、胸膜下肺大疱的原因，可能与吸烟、身 高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或 弹性纤维先天性发育不良有关自发性血气胸：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂 形成自发性血气胸原发性自发性气胸继发性自发性气胸1、肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺脓肿5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）诱 因1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从 高压环境突然进入低压环境2、持续人工正压呼吸加压过高时3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑临床类型一、闭合性（单纯性）气胸1、破裂口较小，随肺萎陷而关闭2、胸腔内压接近或略超过大气压3、抽气后压力下降而不复升破口不再漏气 胸腔内残余气体自行吸收，胸腔即可维 持负压，肺随之复张二、交通性（开放性）气胸1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵 拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察 数分钟，压力维持不变二、交通性（开放性）气胸三、张力性（高压性）气胸1、破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气胸廓扩大胸腔内压变小 呼气胸内压升高活瓣使之关闭 胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健 侧移位影响心脏血液回流2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达 20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速 复升需紧急抢救处理三、张力性（高压性）气胸临床类型临床类型临床分型临床分型脏层胸膜破口情况脏层胸膜破口情况胸腔内压力胸腔内压力抽气后胸腔抽气后胸腔压力变化压力变化闭合性（单纯性）气胸破损的脏层胸膜自行封闭，在吸气和呼气过程中，再无空气进入胸膜腔正压，或负压（与气体量有关）负压交通性（开放性）气胸破口较大，或两层胸膜之间有粘连或牵拉，破口持续开放0cmH2O抽气负压2-3min后,回到从前张力性（高压性）气胸破口呈单向活瓣，吸气时，空气进入，呼气时，活瓣关闭 10-20cmH2O抽气后，压力下降随后再次上升气胸形成后胸腔内发生压力变化n1）由于肺的弹性回缩力而萎缩，如胸腔内气 体量足够，压力够大，进一步压缩肺脏n2）纵隔移位向对侧、横隔下降n3）肺泡破裂到间质，气体可沿支气管，血管 鞘到肺根再到纵隔，颈胸皮下，形成纵隔 气肿，皮下气肿，或对侧气胸n4）根据肺压缩的程度、速度、基础病变的性 质、范围，将不同程度的影响肺功能临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态2、气胸发生的速度3、胸内积气量及压力1、诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者2、发作时：突感一侧胸痛、气促、憋气，刺激性咳嗽 小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后 渐平稳 积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧，或健侧卧位症状3、张力性气胸迅速出现严重呼吸循环碍，患 者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不 安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失 常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭症状视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，右侧气胸肝浊音界 下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声体征n n液气胸液气胸：胸内有振水音：胸内有振水音n n血气胸血气胸：失血过多，血压下降，可有失血性休：失血过多，血压下降，可有失血性休克克n n肺气肿合并气胸肺气肿合并气胸：双侧呼吸音均减弱，但患侧：双侧呼吸音均减弱，但患侧明显，即使气胸量很小，也有严重的呼吸困难明显，即使气胸量很小，也有严重的呼吸困难自发性气胸n稳定型 呼吸频率24次/分 心率60-120次/分 血压正常 呼吸室内空气时SaO290%两次呼吸间隔说话成句n不稳定型：不符合以上条件者不符合以上条件者不符合以上条件者不符合以上条件者影像学检查一、X线胸片-诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。有时气 胸显示不清晰，作呼气位胸片3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形 或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位一、X线胸片5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称膈顶向下呈低凹状称反膈征反膈征反膈征反膈征 局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动二、CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变组织不同程度的萎缩改变 对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确影像学检查CT和 X线对照气胸量的大小计算 根据肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离计算：距离为1cm约占单侧胸腔容量的25%2cm约占50%2cm为大量气胸 2cm时为小量气胸 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 3cm大量气胸 闭合性气胸闭合性气胸 有肺基础疾病及肺萎陷时间长者有肺基础疾病及肺萎陷时间长者 单纯卧床休息肺复张单纯卧床休息肺复张 胸腔闭式引流或胸腔闭式引流或 胸腔穿刺胸腔穿刺 有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气 管阻塞者易导致慢性持续性气胸管阻塞者易导致慢性持续性气胸治疗治疗n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施：保守治疗：保守治疗：保守治疗：保守治疗 胸腔减压（排气疗法）胸腔减压（排气疗法）胸腔减压（排气疗法）胸腔减压（排气疗法）化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 手术（经胸腔镜或开胸手术）手术（经胸腔镜或开胸手术）手术（经胸腔镜或开胸手术）手术（经胸腔镜或开胸手术）并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗治疗措施的选择治疗措施的选择n n气胸的临床类型和病因气胸的临床类型和病因气胸的临床类型和病因气胸的临床类型和病因n n发生频率发生频率发生频率发生频率n n肺压缩程度肺压缩程度肺压缩程度肺压缩程度n n病情状态病情状态病情状态病情状态n n有无并发症有无并发症有无并发症有无并发症影响肺复张的因素影响肺复张的因素n n患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄：老年人，复张时间较长：老年人，复张时间较长：老年人，复张时间较长：老年人，复张时间较长n n基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病：有基础疾病者，复张时间较长：有基础疾病者，复张时间较长：有基础疾病者，复张时间较长：有基础疾病者，复张时间较长n n气胸类型气胸类型气胸类型气胸类型：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长n n肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短肺萎陷时间长短：萎陷时间与复张时间成正比：萎陷时间与复张时间成正比：萎陷时间与复张时间成正比：萎陷时间与复张时间成正比n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长n n有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸n n发生机制发生机制发生机制发生机制：肺复张后，血液迅速再灌注，导致：肺复张后，血液迅速再灌注，导致：肺复张后，血液迅速再灌注，导致：肺复张后，血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加氧自由基等释放，肺毛细血管通透性增加n n表现表现表现表现：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽：抽气或排气后迅速出现持续性咳嗽 或或或或胸闷，低氧血症或低血压胸闷，低氧血症或低血压胸闷，低氧血症或低血压胸闷，低氧血症或低血压 如如如如24-4824-4824-4824-48小时症状持续加重，死亡率达小时症状持续加重，死亡率达小时症状持续加重，死亡率达小时症状持续加重，死亡率达20%20%20%20%复张后肺水肿复张后肺水肿（一）保守治疗（一）保守治疗n n适应症适应症适应症适应症：稳定型小量气胸：稳定型小量气胸：稳定型小量气胸：稳定型小量气胸-首次发生的症状首次发生的症状首次发生的症状首次发生的症状较轻的闭合性气胸，肺压缩较轻的闭合性气胸，肺压缩较轻的闭合性气胸，肺压缩较轻的闭合性气胸，肺压缩20%20%20%20%以下以下以下以下n n原理原理原理原理：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积的积的积的积的1.25%-2.20%1.25%-2.20%1.25%-2.20%1.25%-2.20%n n高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧（大于40%浓度）可加速胸腔内气可加速胸腔内气可加速胸腔内气可加速胸腔内气体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入体的吸收。用鼻导管或面罩吸入10L/min10L/min10L/min10L/min的氧的氧的氧的氧可有较好的疗效可有较好的疗效可有较好的疗效可有较好的疗效n n绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息n n尽量少讲话尽量少讲话尽量少讲话尽量少讲话n n酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗酌情镇静、镇痛、止咳治疗n n密切监测病情改变：尤其密切监测病情改变：尤其密切监测病情改变：尤其密切监测病情改变：尤其24-4824-4824-4824-48小时内小时内小时内小时内n n基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、COPD,COPD,COPD,COPD,感染感染感染感染等等等等n n有基础疾病如有基础疾病如有基础疾病如有基础疾病如COPDCOPDCOPDCOPD者因胸膜粘连，其破口不易者因胸膜粘连，其破口不易者因胸膜粘连，其破口不易者因胸膜粘连，其破口不易愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术（一）保守治疗（一）保守治疗n n基础疾病的治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗-不可忽视不可忽视不可忽视不可忽视n n如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗如肺结核并发气胸应予抗结核治疗n n肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流，待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流，待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流，待明确诊肺肿瘤引起的气胸先行胸腔闭式引流，待明确诊断后再进一步治疗断后再进一步治疗断后再进一步治疗断后再进一步治疗n nCOPDCOPDCOPDCOPD合并气胸者应积极控制感染，解除气道痉挛合并气胸者应积极控制感染，解除气道痉挛合并气胸者应积极控制感染，解除气道痉挛合并气胸者应积极控制感染，解除气道痉挛（一）保守治疗（一）保守治疗（二）排气疗法（二）排气疗法n n抽气指征抽气指征抽气指征抽气指征：肺压缩：肺压缩：肺压缩：肺压缩20%20%20%20%以上的闭合性气胸，尤以上的闭合性气胸，尤以上的闭合性气胸，尤以上的闭合性气胸，尤其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困其肺功能差的肺气肿患者，抽气是解决呼吸困难的首要措施难的首要措施难的首要措施难的首要措施n n方法方法方法方法：胸腔穿刺抽气：胸腔穿刺抽气：胸腔穿刺抽气：胸腔穿刺抽气 简易法简易法简易法简易法 气胸箱抽气气胸箱抽气气胸箱抽气气胸箱抽气 水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气水封瓶闭式引流正压排气 持续负压排气持续负压排气持续负压排气持续负压排气胸穿抽气胸穿抽气n适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合性气胸患者性气胸患者 n n一般根据气胸部位选择穿刺点，通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点，通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点，通常选择一般根据气胸部位选择穿刺点，通常选择患侧胸部锁患侧胸部锁患侧胸部锁患侧胸部锁骨中线骨中线骨中线骨中线第二肋间第二肋间第二肋间第二肋间为穿刺点为穿刺点为穿刺点为穿刺点n n局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位局限性气胸要选择相应的穿刺部位n n方法方法方法方法 皮肤消毒后皮肤消毒后,用用2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml局部浸润麻醉局部浸润麻醉,将气胸针将气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，连接于或细导管直接穿刺入胸腔，连接于50ml-50ml-100ml100ml100ml100ml注射器注射器或气胸机抽气并测压或气胸机抽气并测压,直到呼吸困难缓解为止直到呼吸困难缓解为止 一次抽气量不超过一次抽气量不超过一次抽气量不超过一次抽气量不超过1000ml1000ml1000ml1000ml 每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次每日或隔日抽气一次 简易法简易法n n适应症适应症适应症适应症：急救：急救：急救：急救（紧急情况下（紧急情况下（紧急情况下（紧急情况下张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸的抢救）的抢救）的抢救）的抢救）n n方法：方法：方法：方法：50-100ml50-100ml50-100ml50-100ml注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气注射器以及普通针头进行抽气n n消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔针头插入胸膜腔n n呼气：胸腔压升高，气体从指套排出呼气：胸腔压升高，气体从指套排出呼气：胸腔压升高，气体从指套排出呼气：胸腔压升高，气体从指套排出n n吸气：胸腔负压吸气：胸腔负压吸气：胸腔负压吸气：胸腔负压指套闭合，空气不能进入胸指套闭合，空气不能进入胸指套闭合，空气不能进入胸指套闭合，空气不能进入胸腔腔腔腔 水封瓶胸腔闭式引流术水封瓶胸腔闭式引流术适应症适应症适应症适应症：不稳定型气胸：不稳定型气胸：不稳定型气胸：不稳定型气胸 呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难明显呼吸困难明显 肺压缩程度重肺压缩程度重肺压缩程度重肺压缩程度重 交通型或张力型气胸交通型或张力型气胸交通型或张力型气胸交通型或张力型气胸 反复反复反复反复发生发生发生发生气胸气胸气胸气胸者者者者胸腔闭式引流胸腔闭式引流n n插管部位：插管部位：插管部位：插管部位：锁骨中线外侧锁骨中线外侧锁骨中线外侧锁骨中线外侧第第第第2 2 2 2肋间肋间肋间肋间或或或或腋前线腋前线腋前线腋前线4-54-54-54-5肋肋肋肋间间间间n n局限性气胸者应根据摄片在适当部位置管进行排局限性气胸者应根据摄片在适当部位置管进行排局限性气胸者应根据摄片在适当部位置管进行排局限性气胸者应根据摄片在适当部位置管进行排气或引流胸液气或引流胸液气或引流胸液气或引流胸液n n插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸的类型的类型的类型的类型方法方法n定位后在局麻下定位后在局麻下沿肋骨上缘平行作沿肋骨上缘平行作1.5-2cm1.5-2cm的皮肤的皮肤切口，用套管针穿刺进入胸腔切口，用套管针穿刺进入胸腔,拔去针芯将无菌胶拔去针芯将无菌胶管通过套管送入胸腔管通过套管送入胸腔n也可在切开皮肤后，钝性分离肋间组织到达胸膜，也可在切开皮肤后，钝性分离肋间组织到达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送达胸腔。选用专用硅胶再穿破胸膜将导管直接送达胸腔。选用专用硅胶管或外科引流管管或外科引流管n一般一般16-22F16-22F导管适用于大多数患者导管适用于大多数患者n有支气管胸膜瘘或机械通气的患者应选用有支气管胸膜瘘或机械通气的患者应选用24-28F24-28F的大导管的大导管胸腔闭式引流胸腔闭式引流导管固定后，一导管固定后，一导管固定后，一导管固定后，一端接端接端接端接 Heimlich Heimlich单向活单向活单向活单向活瓣，或瓣，或瓣，或瓣，或 者置于水封瓶水者置于水封瓶水者置于水封瓶水者置于水封瓶水面下面下面下面下1-1-2cm 2cm有气泡持续溢出，有气泡持续溢出，有气泡持续溢出，有气泡持续溢出，呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困 难迅速缓解难迅速缓解难迅速缓解难迅速缓解肺复张时间：数肺复张时间：数肺复张时间：数肺复张时间：数小时或数天小时或数天小时或数天小时或数天57胸腔闭式引流胸腔闭式引流n n导管夹闭时间导管夹闭时间导管夹闭时间导管夹闭时间：未见气泡溢出：未见气泡溢出：未见气泡溢出：未见气泡溢出1-21-21-21-2天天天天，气急症，气急症，气急症，气急症状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波动）动）动）动）n n拔管拔管拔管拔管：导管夹闭：导管夹闭：导管夹闭：导管夹闭24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时 复查胸片：肺完全复张复查胸片：肺完全复张复查胸片：肺完全复张复查胸片：肺完全复张 注意注意注意注意：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力骤降骤降骤降骤降-复张后肺水肿复张后肺水肿复张后肺水肿复张后肺水肿 水封瓶应该放在水封瓶应该放在水封瓶应该放在水封瓶应该放在低于低于低于低于患者胸部的地方，以患者胸部的地方，以患者胸部的地方，以患者胸部的地方，以防水返流入胸腔，治疗过程中应注意防水返流入胸腔，治疗过程中应注意防水返流入胸腔，治疗过程中应注意防水返流入胸腔，治疗过程中应注意消毒，防消毒，防消毒，防消毒，防止感染止感染止感染止感染n原发性气胸引流后原发性气胸引流后-完全复张完全复张n继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差,有时有时需在患侧插入多根导管需在患侧插入多根导管n双侧气胸者可行双侧胸腔闭式引流双侧气胸者可行双侧胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流 经水封瓶引流后胸膜破经水封瓶引流后胸膜破经水封瓶引流后胸膜破经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，可在引流瓶口仍未愈合，可在引流瓶口仍未愈合，可在引流瓶口仍未愈合，可在引流瓶上加上加上加上加负压吸引装置负压吸引装置负压吸引装置负压吸引装置 负压吸引宜负压吸引宜负压吸引宜负压吸引宜连续连续连续连续进行，进行，进行，进行，12121212小时内肺应该完全复张。小时内肺应该完全复张。小时内肺应该完全复张。小时内肺应该完全复张。负压维持在负压维持在-10-10-20-20 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O O 无气泡溢出表示肺已复无气泡溢出表示肺已复无气泡溢出表示肺已复无气泡溢出表示肺已复张，此时停止负压吸引，张，此时停止负压吸引，张，此时停止负压吸引，张，此时停止负压吸引，观察观察观察观察2-32-32-32-3天天天天经胸片证实，经胸片证实，经胸片证实，经胸片证实，且气胸未复发者拔管并包且气胸未复发者拔管并包且气胸未复发者拔管并包且气胸未复发者拔管并包扎伤口扎伤口扎伤口扎伤口63气胸箱胸腔穿刺抽气气胸箱胸腔穿刺抽气n n优点优点优点优点：简便易行：简便易行：简便易行：简便易行n n缺陷缺陷缺陷缺陷：对张力性气胸和开放型气胸，只能测压：对张力性气胸和开放型气胸，只能测压：对张力性气胸和开放型气胸，只能测压：对张力性气胸和开放型气胸，只能测压 不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸 反复穿刺易感染反复穿刺易感染反复穿刺易感染反复穿刺易感染 复发率高复发率高复发率高复发率高(三三)化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术n n目的目的目的目的：预防复发：预防复发：预防复发：预防复发n n适应症适应症适应症适应症：持续性持续性持续性持续性或或或或复发性复发性复发性复发性气胸气胸气胸气胸 双侧双侧双侧双侧气胸气胸气胸气胸 合并肺大疱合并肺大疱合并肺大疱合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术肺功能不全，不能耐受手术肺功能不全，不能耐受手术肺功能不全，不能耐受手术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：n n张力性气胸持续负压吸引无效者张力性气胸持续负压吸引无效者张力性气胸持续负压吸引无效者张力性气胸持续负压吸引无效者n n血气胸或同时双侧性气胸患者血气胸或同时双侧性气胸患者血气胸或同时双侧性气胸患者血气胸或同时双侧性气胸患者n n创伤性气胸者创伤性气胸者创伤性气胸者创伤性气胸者n n有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀者者者者化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术方法方法方法方法1 1 1 1 a a a a 尽可能使肺复张，胸腔闭式引流每天的尽可能使肺复张，胸腔闭式引流每天的尽可能使肺复张，胸腔闭式引流每天的尽可能使肺复张，胸腔闭式引流每天的引流液量小于引流液量小于引流液量小于引流液量小于200ml200ml200ml200ml，抽尽胸液，抽尽胸液，抽尽胸液，抽尽胸液 b b b b 注入注入注入注入2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因10ml10ml10ml10ml局部胸膜麻醉局部胸膜麻醉局部胸膜麻醉局部胸膜麻醉,同同同同时要求患者时要求患者时要求患者时要求患者变动体位变动体位变动体位变动体位，利于药物均匀分布，利于药物均匀分布，利于药物均匀分布，利于药物均匀分布 c c c c 用用用用60-100ml60-100ml60-100ml60-100ml生理盐水稀释硬化剂后，生理盐水稀释硬化剂后，生理盐水稀释硬化剂后，生理盐水稀释硬化剂后，注入胸腔（可多次），夹闭注入胸腔（可多次），夹闭注入胸腔（可多次），夹闭注入胸腔（可多次），夹闭1-21-21-21-2小时后引流小时后引流小时后引流小时后引流 d d d d 观察观察观察观察1-31-31-31-3天天天天，摄片证实气胸吸收后，拔，摄片证实气胸吸收后，拔，摄片证实气胸吸收后，拔，摄片证实气胸吸收后，拔除导管除导管除导管除导管不良反应不良反应不良反应不良反应：发热、胸痛、发热、胸痛、发热、胸痛、发热、胸痛、滑石粉可引起滑石粉可引起滑石粉可引起滑石粉可引起ARDSARDSARDSARDS应用应用应用应用时要予以注意时要予以注意时要予以注意时要予以注意 化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术n n方法方法方法方法2 2 2 2：胸腔镜直视下喷洒粉剂：胸腔镜直视下喷洒粉剂：胸腔镜直视下喷洒粉剂：胸腔镜直视下喷洒粉剂 n n常用硬化剂：多西环素、滑石粉常用硬化剂：多西环素、滑石粉常用硬化剂：多西环素、滑石粉常用硬化剂：多西环素、滑石粉（四）手术治疗（四）手术治疗n n适应症适应症适应症适应症：内科治疗无效的慢性气胸（长期）内科治疗无效的慢性气胸（长期）内科治疗无效的慢性气胸（长期）内科治疗无效的慢性气胸（长期）复发性气胸复发性气胸复发性气胸复发性气胸 血气胸血气胸血气胸血气胸 双侧气胸双侧气胸双侧气胸双侧气胸 张力性气胸引流失败者张力性气胸引流失败者张力性气胸引流失败者张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多 发性肺大疱者发性肺大疱者发性肺大疱者发性肺大疱者 n n胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜：直视下粘连带烙断术，使破口关闭；对肺大疱或直视下粘连带烙断术，使破口关闭；对肺大疱或直视下粘连带烙断术，使破口关闭；对肺大疱或直视下粘连带烙断术，使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZTZTZTZT胶；也可用胶；也可用胶；也可用胶；也可用Nd-YAGNd-YAGNd-YAGNd-YAG激光或激光或激光或激光或二氧化碳激光烧灼二氧化碳激光烧灼二氧化碳激光烧灼二氧化碳激光烧灼20mm20mm20mm20mm的肺大疱的肺大疱的肺大疱的肺大疱 电视辅助胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术（VATSVATSVATSVATS）可行肺大疱结扎、肺段或肺叶）可行肺大疱结扎、肺段或肺叶）可行肺大疱结扎、肺段或肺叶）可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全的特点切除，具有微创、安全的特点切除，具有微创、安全的特点切除，具有微创、安全的特点 开胸手术开胸手术开胸手术开胸手术：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明显病变可考虑将肺段或肺叶切除显病变可考虑将肺段或肺叶切除显病变可考虑将肺段或肺叶切除显病变可考虑将肺段或肺叶切除（五）并发症及处理（五）并发症及处理n n1 1 1 1、脓气胸：、脓气胸：、脓气胸：、脓气胸：n n金葡、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、结核分支杆菌金葡、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、结核分支杆菌以及厌氧菌感染引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪以及厌氧菌感染引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管所致。样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管所致。病情多较危重，常见支气管胸膜瘘形成病情多较危重，常见支气管胸膜瘘形成n n脓液培养找病原菌脓液培养找病原菌脓液培养找病原菌脓液培养找病原菌 积极使用抗生素治疗积极使用抗生素治疗积极使用抗生素治疗积极使用抗生素治疗 胸腔内生理盐水冲洗胸腔内生理盐水冲洗胸腔内生理盐水冲洗胸腔内生理盐水冲洗 必要时外科手术必要时外科手术必要时外科手术必要时外科手术n n2 2 2 2、血气胸：、血气胸：、血气胸：、血气胸：自发性气胸伴胸腔内出血常与胸膜粘自发性气胸伴胸腔内出血常与胸膜粘连带断裂有关连带断裂有关n n肺复张后，通常出血可自行停止肺复张后，通常出血可自行停止肺复张后，通常出血可自行停止肺复张后，通常出血可自行停止 继续出血不止：抽气排液继续出血不止：抽气排液继续出血不止：抽气排液继续出血不止：抽气排液,适当输血适当输血适当输血适当输血 开胸结扎出血的血管开胸结扎出血的血管开胸结扎出血的血管开胸结扎出血的血管n n3 3 3 3、纵膈气肿和皮下气肿、纵膈气肿和皮下气肿、纵膈气肿和皮下气肿、纵膈气肿和皮下气肿n n肺泡破裂溢出的气体肺泡破裂溢出的气体肺间质，形成间质性肺气肺间质，形成间质性肺气肿，肺间质内的气体肿，肺间质内的气体沿血管鞘沿血管鞘纵隔纵隔,甚或胸部甚或胸部或腹部皮下组织或腹部皮下组织皮下气肿皮下气肿n张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口进入,出现胸部或腹部、全身皮下气肿或纵隔皮下气肿。多数患者无症状，但颈部可因皮下积气而变粗n气体在纵隔间积聚，并压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐或胸骨后疼痛，并可向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸及吞咽动作而加剧n患者出现发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖区可闻及与心跳同步的卡嗒声（左侧气胸时）称为HammanHamman征征n胸片胸片：纵隔旁或心缘旁（左侧）可见透明带n皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自动吸收，吸入较高浓度的氧可增加纵隔内氧浓度，利于气肿的消散并发症的处理并发症的处理n n纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿纵膈气肿：随胸腔内气体排出而自行吸收 吸入高浓度氧有利于气肿消散 张力过高，影响呼吸及循环功能时张力过高，影响呼吸及循环功能时张力过高，影响呼吸及循环功能时张力过高，影响呼吸及循环功能时 -作胸骨上窝切开排气作胸骨上窝切开排气作胸骨上窝切开排气作胸骨上窝切开排气n n皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿：通常无需特殊处理：通常无需特殊处理：通常无需特殊处理：通常无需特殊处理预防n气胸患者禁乘飞机n肺完全复张后1周可乘飞机nBTS建议：气胸发生后1年内不要乘坐飞机n谢谢！二、排气疗法、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量20%,胸腔穿刺排气 气量较多时，可每日或隔日抽气一次 50cm,以免 瓶内的水反流入胸腔、胸腔闭式水封瓶引流n拔管：未见冒出气泡，停止负压吸引，观察2-3天，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管n如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理n多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）、胸腔闭式水封瓶引流 多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术n 如闭式引流术后肺持久不张时应用；n负压：-8-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机n无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管其他引流方法三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术具体方法：（胸膜粘连疗法）n药物：多西环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等n方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管四、手术治疗适应症：内科治疗无效的气胸 长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸 张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致肺膨胀不全 影像学有多发性肺大疱者方法：胸腔镜、开胸手术五、并发症及其处理（一）、脓气胸 常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成 积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术（二）、血气胸 肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管五、并发症及其处理（三）、纵隔气肿与皮下气肿1、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿2 2、纵隔气肿临床表现及检查症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩 及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而 加剧体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman征）X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带五、并发症及其处理3、纵隔气肿的治疗：随胸腔内气体排出而自行吸收；吸入高浓度氧有利于气肿消散；影响呼吸循环功能时 -胸骨上窝穿刺或切开五、并发症及其处理预防n气胸患者禁乘飞机n肺完全复张后1周可乘飞机nBTS建议：气胸发生后1年内不要乘坐飞机