ICU患者血糖的控制-医学课件.ppt

血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖其他糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等肝糖原肝糖原非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节血糖水平的调节l升糖激素：升糖激素：胰高血糖素，肾胰高血糖素，肾上腺皮质激素，上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状生长激素，甲状腺素，性激素，腺素，性激素，l降糖激素：降糖激素：胰岛素胰岛素(体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素)胰岛素与血糖胰岛素与血糖l胰腺胰岛细胞分泌胰腺胰岛细胞分泌l对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织酸，储存于脂肪组织血糖水平异常血糖水平异常l糖代谢障碍糖代谢障碍血糖水平紊乱血糖水平紊乱l一高血糖一高血糖糖尿病：糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，特异型糖尿病，妊娠糖尿病妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态 二低血糖二低血糖应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖高血糖的危害高血糖的危害降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变变和神经病变减慢伤口愈合减慢伤口愈合高血糖毒性高血糖毒性患者血糖异常患者血糖异常l应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗l分解代谢加速分解代谢加速,糖异生作用加强糖异生作用加强l激活机体神经内分泌系统激活机体神经内分泌系统l 致使代谢激素致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素素、生长激素)分泌异常分泌异常l细胞因子大量释放和胰岛素抵抗细胞因子大量释放和胰岛素抵抗ICU患者高血糖的危害患者高血糖的危害lHyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.l超过超过90 90 的危重病人会发生高血糖，并且的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组会增加几乎所有亚组ICUICU患者的发病率和死患者的发病率和死亡率亡率 最佳目标血糖水平？最佳目标血糖水平？l是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？l什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？血糖控制史上的血糖控制史上的“里程碑里程碑”2009年年2008年年2001年年NICE SUGAR研究研究Surviving Sepsis Campaign强化血糖控制强化血糖控制血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗l前瞻性随机对照试验l外科ICU机械通气成人患者1548例l随机分为：l强化胰岛素治疗组l传统治疗组l强化胰岛素治疗组维持血糖80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)l传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients(危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗平均跟踪平均跟踪23天结局天结局强化胰岛素强化胰岛素 传统治疗传统治疗ICU死亡死亡 5%8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上11%16%机械通气机械通气14天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5%8%血行感染血行感染 4%8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病29%52%血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.入住后天数 入院后天数住院生存率 ICU生存率血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗l随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL(4.46.1 mmol/L)最佳l但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL(8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL以以下能降低外科下能降低外科ICU患者死亡率患者死亡率Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockl1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B).l2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg/dlrange(Grade2C).l3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery12hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C).l4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B).2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockl1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)l我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平血糖水平(Grade1B)l2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)l我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为血糖水平为150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockl3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery12hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)l我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测小时监测血糖值血糖值(Grade1C)2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)l由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值清值(Grade1B)2008-SurvivingSepsisCampaign:InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCancontrollingbloodsugarlevelsintheICUsaveyourlife?Tue Mar 24,2009Landmark studies published in New England Journal of Medicine and CMAJ（Canadian Medical Association Journal）This is the question a team of critical care physician researchers at VGH set out to answer several years ago.Their work is published today in the New England Journal of Medicine and Canadian Medical Association Journal(CMAJ).The results call for an urgent review of international clinical guidelines.L to R:Investigator Dr.Vinay Dhingra discusses the SUGAR study with research co-ordinators Susan Logie and Laurie Smith along with Canadian project manager Denise Foster.控制血糖水平能拯救控制血糖水平能拯救ICUICU患者的生命吗？患者的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑NICE SUGAR研究研究：Background背景背景lA parallel-group,randomized,controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals:38 academic tertiary care hospitals and 4 community hospitalslInvolving 42 hospitals from four countries and two continentslOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol l大样本，随机，对照试验大样本，随机，对照试验l42家医院的外科和内科成人家医院的外科和内科成人ICU患者，患者，38学院的三级保健医院，学院的三级保健医院，4个个社区医院社区医院l四个国家和两个大洲四个国家和两个大洲 l61046104例随机分成例随机分成2 2组，强化胰岛素治疗组组，强化胰岛素治疗组30543054例和传统治疗组例和传统治疗组30503050例例 NICE SUGAR研究研究：Twotargetrangesgroupsl强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)controll目标血糖水平目标血糖水平81108mg/dL(4.56.0mmol/L)l传统治疗组传统治疗组theconventionalcontroll目标血糖水平目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下及以下方法方法lControlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.l静脉注射胰岛素控制血糖静脉注射胰岛素控制血糖lIn the group of patients assigned to undergo conventional glucose control,insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter(10.0 mmol per liter);insulin administration was reduced and then discontinued if the blood glucose level dropped below 144 mg per deciliter(8.0 mmol per liter).l在传统治疗组如果血糖水平超过在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;10.0mmol/L;应用胰岛素。应用胰岛素。如果血糖水平低于如果血糖水平低于8.0mmol/L8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止胰岛素用量减少，然后停止NICE SUGAR研究研究：结论：结论l经过总计经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg/dl者的所有者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180mg/dl）l强化血糖控制组9090天病死率天病死率明显升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异；强化血糖控制组存活时间存活时间缩短(HR 1.11,95%CI 1.01 1.23,p=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高)；强化血糖控制组发生严严重低血糖重低血糖的患者比例明显升高(6.8%vs.0.5%,OR 14.7,95%CI 9.0 25.9,p 30 mmol/L30 mmol/L，先皮下注射，先皮下注射 5 u 5 u，再静，再静脉泵入脉泵入应用肠内营养的患者应用肠内营养的患者l以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度l血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行行CRRT的患者的患者lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖恢复恢复三餐饮食的患者饮食的患者l危重期患者不进食血糖控制较容易危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波血糖波动较小动较小l而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按可以按0.41.0 U/kg 给予胰岛素总量给予胰岛素总量l40%50%作为胰岛素基础量作为胰岛素基础量;或者按或者按0.2 U/kg 胰岛素作为基础量胰岛素作为基础量l余下余下5060%按早、中、晚各按早、中、晚各1/3,于于3 餐前餐前以追加剂量的形式输入皮下以追加剂量的形式输入皮下Protocol控制方案控制方案lManualProtocollComputer-basedInsulinInfusionProtocolefficientlowrateofhypoglycemicepisodes胰岛素输入方案：胰岛素输入方案：血糖目标血糖目标80150 mg/dL（4.48.3mmol/dl）l起始血糖浓度起始血糖浓度100-150 mg/dL（4.48.3mmol/dlmmol/dl）1U/h151-200 mg/dL（8.311mmol/dlmmol/dl）2U/h201-250 mg/dL（1113.7mmol/dlmmol/dl）2U iv,然后2U/h251-300 mg/dL（13.716.5mmol/dlmmol/dl）4U iv,然后2U/h300 mg/dL （16.5mmol/dlmmol/dl）4U iv,然后4U/h*FootnoteSource:Sourcel如果葡萄糖，如果葡萄糖，肠内内或或肠外外输入速度下降（或全入速度下降（或全肠外外营养养要要换成成肠内内），），胰胰岛素素输入速度入速度减减半半 l营养支持的营养支持的患者患者l当当治治疗ARDS等疾病等疾病时，可，可将将氢氢化可的松每日化可的松每日总总量持量持续续静静脉脉泵泵入入 l应应用用皮质类皮质类固醇的患者固醇的患者u继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法u按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖6小时仍未达标或速度超过小时仍未达标或速度超过10U/h，请通知医生请通知医生u如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，如果缩血管药物（肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，.苯肾上腺素，苯肾上腺素，多巴胺），皮质类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半多巴胺），皮质类固醇或者连续静脉血液透析停用，将之前泵入速度减半,并并1小时内复测血糖小时内复测血糖血糖监测血糖监测l每12小时然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖5.5则复查l如果血糖27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h调整方案调整方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素，通知医生l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入，1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h低血糖低血糖l正常空腹血糖正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)3.3mmol/L(60mg/dl)l可疑低血糖空腹血糖可疑低血糖空腹血糖2.52.53.3mmol/L3.3mmol/Ll低血糖空腹血糖低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl2.5mmol/L(45mg/dl）l低血糖症出现相应症状和体征低血糖症出现相应症状和体征神经系统症状神经系统症状l脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖l肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间l脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷l交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感饥饿感l反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡永久性脑功能障碍，死亡临床表现的严重程度临床表现的严重程度l低血糖的浓度（血糖低血糖的浓度（血糖2.2mmol/L 可以导致神可以导致神经系统不可逆损害）经系统不可逆损害）l低血糖的发生速度和持续时间低血糖的发生速度和持续时间l机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性l年龄年龄l无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人低血糖的治疗低血糖的治疗l轻者口服糖水或糖果轻者口服糖水或糖果l重者静脉注射重者静脉注射50%葡萄糖葡萄糖40100ml，必要，必要时重复或继以时重复或继以5%10%葡萄糖静脉滴注，葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和静脉滴注和（或）胰高血糖素（或）胰高血糖素0.5 1mg肌肉或静脉肌肉或静脉注射注射THANK YOU!