造影剂的副反应.ppt

造影剂的不良反应及其预防和处理上海复旦大学附属华山医院陈星荣1造影剂用量日增2先进设备常需用造影剂3全世界造影剂用量日增碘含量(公斤)2,500 0 500 1,000 1,500 2,00019941995199619971998年份非离子型离子型4上海市造影剂用量日增5磁共振造影剂启用(增加造影剂用量)1982年RSNA开始Gd螯合物的研讨后。离子型、非离子型MR造影剂相继问世，轻、中、重度反应发生率明显优于含碘造影剂（MRI造影剂不良反应发生率为 0.00003-0.06%)。最近Cochran等MR造影28340次中仅发生19次反应*。但各种MR造影剂轻、中、重度反应发生率相仿*。*Runge VM,2001;Topics in MRI*Cochran ST et al.AJR 2001;176:1385-1388.6造影剂不良反应的分类及其发生率7造影剂不良反应的分类根据轻重（须治疗否）:轻中重或死亡。根据发生时间：即刻反应（1小时至1周）。根据发生部位：皮肤、肾、中枢神经、心血管。根据发生机理：特异质、非特异质（化学毒性、物化毒性）。8含碘造影剂原子数与粒子数比值 各类造影剂 碘原子数 粒子数 比值离子型造影剂,单酸单体 3 2 1.5离子型造影剂,二聚体 6 3 2非离子型造影剂,单体 3 1 3非离子型造影剂,二聚体 6 1 69造影剂不良反应根据轻重的分类反应轻重 皮肤粘膜 胃肠道 呼吸系统 心血管系统 I 红斑，风疹块 面部/粘膜水肿 II （同上）恶心 咳嗽/气急 心动过速30%收缩压 30%III （同上）呕吐 枝气管痉挛 休克（收缩压 100/分）IV （同上）（同上）呼吸停止 心跳停止（Ring&Messmer 分类）10造影剂不良反应根据轻重（须治疗否）分类反应 定 义 主 要 表 现轻度 不需治疗的反应,潮红、头痛、恶心、轻度微呕吐或荨麻疹 部分属生理性。中度 反应短暂，无生 重度反复呕吐，轻或重的荨麻疹，面部水 命威胁，需处理 肿，轻度喉头水肿，轻度支气管痉挛，轻 但不需住院治疗 度和暂时性血压下降等。重度 有生命威胁，必 休克、惊厥、昏迷、重度支气管痉挛、喉 须及时治疗，往 头水肿。往需住院治疗。死亡 未及时处理或治 死亡 疗无效而死亡。11非特异质(非过敏样)反应心血管反应：晕厥、心绞痛、肺水肿。肾脏反应：造影剂所致肾病、急性肾衰竭（延迟反应）神经系统反应：严重低血压或鞘内注射所致抽筋。12特异质（过敏样）反应皮肤反应：红斑、风疹块、血管性水肿、搔痒。血液动力学反应：低血压、心动过速。呼吸系统反应：喉头水肿、支气管。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。13组织胺贮存在于肥大细胞和嗜碱细胞内。造影剂作为一种抗原，能促使IgE产生，并作用于肥大细胞和嗜碱细胞表面的IgE受体，使细胞内的组织胺大量释放，同时释放的还有白三烯和激肽等等，引发即刻过敏反应。这类过敏反应不需事先致敏。特异质（过敏样）反应的原因14特异质（过敏样）反应的原因有造影剂不良反应病史者血浆中可能验出IgE抗体，无造影剂不良反应病史者血浆中不能验出IgE抗体。重度不良反应患者皮肤试验呈阳性反应。Laroche D,et al.Radiology 1998;209:183-190.Mita H,et al.Allergy 1998;53:1133-114015血浆中组织胺和类胰蛋白酶水平与不良反应严重程度呈正相关*。迟发型斑疹反应患者皮肤试验呈阳性反应*。特异质（过敏样）反应的原因*Laroche D,et al.Radiology 1998;209:183-190.*Gall H,et al.Contact Dermatitis 1999;40:248-250.*Courvoisier S,et al.Allergy 1998;53:1221-1224.16造影剂渗压与嗜碱细胞释放组织胺量呈正相关。Ioxaglate 和 Ioversol能导致人肺肥大细胞释放组织胺和类胰蛋白酶。特异质（过敏样）反应的原因Stellato C,et al.J Allergy Clin Immunol 1996;97:838-850.17造影剂不良反应发生率（%）总发生率 重度反应 死亡率 发生率离子型 12.66 0.22 (1/169284)*非离子型 3.13 0.04 (1/168363)*死因不一定与造影剂有关。(Katayama H,et al.Radiology 1990;175:621-628)18造影剂不良反应发生率(每百万造影)(Lasser EC et al.Radiology 1997;204:333-337)造影剂 总发生率 重度反应发生率 死亡率离子型(双体)142.5 33.6 6.4离子型(单体)193.8 37.4 3.9非离子型 44.4 10.5 2.1 19造影剂不良反应发生率（%）总发生率 不良反应类型离子型 （85-86年）11-12 96%过敏样反应离子型 （87-90年）0.6非离子型（87-90年）0.7非离子型（91-99年）0.2 Cochran ST et al.AJR 2001;176:1385-1388.20造影剂不良反应发生率非离子型造影剂重度不良反应发生率，以往文献报道为 0.01-0.5%，新近报道为 0.01-0.02%*，二者情况相符。造影剂外渗率为0.25-34%。Cochran ST et al.Acad Radiol 2002;9:S65-S68.21造影剂所致肾病(CIN)22造影剂所致肾病(CIN)定义:用含碘造影剂后,24-72小时之内发生急性肾功能减退,血肌酐达0.5mg/dl或 50mol/L,或者肾功能指标在原有基础上下降25%或50%(各家标准不一)。病因：不详。CIN动物试验发现近曲小管细胞空泡化和皮层下髓质充血，故推测CIN可能与局部缺血和造影剂对肾小管的直接毒性作用有关。23造影剂所致肾病(CIN)与患者有关的高危因素:1,肾功能不佳或处于临界状态。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有肾脏毒性药物（非甾体抗炎药、胺基糖甙类药等等）。与造影剂有关的高危因素：1，造影剂剂量。2，造影剂类型。3，动脉内给药。4，多次给药。24造影剂所致肾病(CIN)造影剂类型与安全性75例血肌酐正常者（SCr/=1.6mg/dl，即141 m mol/L)，一次造影，注射非离子型造影剂400-800ml（300mg 碘/ml），术后测SCr，无一例出现SCr值异常。11例（4.3%）SCr上升25%。每注射非离子型造影剂100ml，SCr上升0.015mg/dl。Rosovsky MA et al.Radiology 1996;200:119-122.25造影剂所致肾病(CIN)使用造影剂剂量的估算造影剂剂量=5ml造影剂 x Kg(患者体重)*SCr(mg/dl)离子型造影剂最大剂量44.2 mmol/L(%)3 26 0.002SCr峰值88.4 mmol/L(%)0 15Aspelin P,et al.New Engl J Med 2003;348:491-499.27造影剂所致肾病(CIN)发病率：有临床义意的CIN的发病率不详（各家标准不一）。一组1800例心血管造影，CIN发病率为1 4.5%*。无高危因素者肾衰发病率约为3%*。高危因素从0上升至4肾衰发病率发病率1.25%上升至100%*。临床表现：一般于造影后24-72小时肾功能减退达上述指标，而无任何新增加症状。少数7-10天后肾功能不能恢复，以至发生肾功能衰竭，而需行肾透析。*McCullough PA et al.Am J Med 1997;103368-375.*Rudrick MR et al.Semin Nephrol 1997;17:15-26.*Rich MW et al.Arch Intern Med 1990;150:12371242.28造影剂所致肾病(CIN)治疗：有大多数患者临床症状不明显，肾功能于7-10天内自行恢复。肾功能减退严重者的治疗与其他原因所致急性肾功能衰竭相同。控制水与电解质平衡是重要的。扩血管类药物治疗的效果常不显著。很少需行肾透析，一组冠状动脉介入治疗后发生CIN，需行肾透析者为0.44%*。造影后行肾透析，以图清除造影剂而予防急性肾功能衰竭，证明是不必要的（因无效）*。*FreemanRV,et al.Am J Cardiol 2002;90:1068-1073*Morcos SK,et al.Eur Radiol 2002;12:3026-3030.29造影剂不良反应的予防30造影剂不良反应的高危因素（病人）药物(特别是造影剂)、食物、动物、植物过敏。年龄：69岁。过敏体质或过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、湿疹等等）。其他疾病：心、肾疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、肺气肿、肺动脉高压等等。失水状态。使用某些药物：beta-阻滞剂、白介素、双胍类降糖药（糖尿病人）等等。全麻。31造影剂不良反应的高危因素（检查）冠状动脉造影。肺动脉造影。心脏造影。脑血管造影。血管内介入。32造影剂不良反应的高危因素*Freed KS et al.AJR 2001;176:1389-1392.再发反应（Breakthrough Reaction）:有过造影剂反应，再次注射造影剂时所发生的反应。术前用药（予防）+低渗造影剂，常仍难以避免。再发反应的严重程度往往与以前所发生者相仿，但可更重或更轻，15/61反应较重*。33造影剂不良反应的过敏试验70年代以来,欧美各国均不作过敏试验,其原因为:1)过敏试验阳性者不发生过敏反应;2)过敏试验阴性者发生过敏反应;3)过敏试验本身就可导致过敏反应。最近有人主张作过敏试验*。*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.34造影剂不良反应的过敏试验皮肤试验：造影剂用0.9%NaCl稀释10倍，行针刺试验或皮内试验。在前臂掌侧针刺试验，20分钟红晕直径3mm者为阳性。阴性者行皮内试验。0.01ml上述稀释液皮内注射，20分钟、24和48小时，红晕直径5mm者为阳性。*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.35造影剂不良反应的过敏试验贴片试验：用创可贴（贴片）将未稀释的造影剂贴于患者肩夹间背部皮肤，48小时作结论。取下贴片后15分钟、24小时观察有否红晕，有红晕者为阳性。Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.Wilkinson DS et al.Acta Derm Venereol 1970;50:287-292.36造影剂不良反应的过敏试验淋巴转换试验（Lymphocyte Transforma-tion Test,LTT）：为一种用激发药物特异性T-细胞增生方法，来显示有否可能发生T-淋巴细胞介导的过敏反应的试验刺激指数2时为阳性，提示VI型（细胞介导的）过敏反应,常为延迟反应。Romano A et al.Radiology 2002;225:466-470.Nyfeler B et al.Clin Exp Allergy 1997;27:175-181.37造影剂不良反应的予防(Robinson PS et al.Surg Neurol 1997;48:292-293)苯海拉明50mg/po,术前1小时一次。强的松50mg/po,术前13、7、2小时各一次，或相当剂量的其他激素（如地塞米松）iv。麻黄素25mg/po,术前1小时一次（？）。西米替丁300mg/po或iv，术前1小时一次（？）。38造影剂不良反应的予防苯海拉明和强的松等激素的予防作用为众多专家所公认出。组质胺的扩血管、致枝气管和肠道收缩作用为H1受体介导，苯海拉明为H1受体阻滞剂，可阻断组质胺的这些作用。皮质激素可稳当肥大细胞和降低炎症反应，故具有抗造影剂过敏反应的作用*。*Lasser EC et al.N Engl J Med 1987;317:845-849.39肾上腺皮质激素抑制蛋白合成，抑制IgE产生，从而抑制肥大细胞和嗜碱细胞IgE依赖性的组织胺、白三烯和激肽等等致过敏、致炎物质产生。由于是抑制蛋白合成和改变基因表达，因此需要时间，即用皮质激素数小时后作用最佳。造影剂不良反应的予防40环胞酶素100mg/po 每天2次 x 14天。6-甲基强的松龙40 mg/im x 14天。苯海拉明和强的松等激素的予防无效时，本法可能有效。造影剂不良反应的予防*Romano A et al.Radiology 2002;225:466-47041造影剂不良反应的予防*thomsen HS,J et al.AJR 2003;181:1463-1471.有人认为在造影前6小时之内使用皮质激素，其预防造影剂过敏反应的作用不着*。华山医院用地塞米松5-15mg/iv预防(造影前数分钟)或/和治疗(症状出现后)造影剂过敏反应，经验中感到有效（未统计分析过）。用地塞米松后，本人未遇见过重度造影剂过敏反应（对高危因素者还加用其他抗过敏反应药）。42造影剂不良反应的予防*Ring J et al.Int Arch Allergy Appl Immunol 1985;78:9-14.对是否用麻黄素或/和西米替丁，有不同见解。用麻黄素的拟交感作用，达到抗组织胺扩张血管目的；但是，因其升血压作用，而不能用于高血压、心绞痛、心率不齐和甲亢等患者。皮肤血管、嗜碱细胞和组织肥大细胞含H2受体，故认为西米替丁具有抗造影剂过敏反应的作用*。但加用西米替丁后，各家结论不一。43造影剂所致肾病的予防Morcos SK.Clin Radiol 2004;59:381-389.对高危病人查血浆SCr，慎重对待 SCr升高者。非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。术前4-6小时开始4.5%生理盐水静脉滴注（1ml/Kg/h），持续24小时（心衰忌用）。血液过滤（1000 ml等渗溶液iv/h），一种连续性肾替代疗法（予防性肾透析无效）。44造影剂所致肾病(糖尿病人)的予防Thomsen HS.Eur Radiol 1999;9:738-740.对糖尿病人,特别是使用双胍类降糖药者(可诱发乳酸性酸中毒),查血浆SCr，慎重对待 SCr升高者。如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影,48小时后再用双胍类降糖药。如SCr升高，停用双胍类降糖药48小时后再作造影,查血浆SCr，如SCr正常,48小时后再用双胍类降糖药。非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。45造影剂所致肾病的予防Thomsen HS.Eur Radiol 1999;9:738-740.糖尿病人需行急诊造影时,如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影。如SCr升高或不详，最好作其他检查，如MRI等。如必须作：1）停用双胍类降糖药；2)补充液体,造影后24小时内口服软饮料(100ml/h)或生理盐水iv。3）监控SCr、血乳酸、血pH。4）注意酸中毒症状，血乳酸5mmol,pH14岁成人）。外渗量：少量（10cc）14%。*造影剂外渗：机械注射、注射速度2.5ml/sec者和小儿，易出现。48Cochran ST et al.Acad Radiol 2002;9:S544-S546.症状：红、肿、热、痛、水疱。少量外渗、症状轻微者：不需治疗，或者热敷、冷敷。多量外渗、症状较重者：热敷、冷敷，透明质酸酶肌肉注射。造影剂外渗49造影剂重度不良反应急救参考表 反应类型 药物 剂量和给药方法 休克 去甲肾上素 0.5-1mg/iv 苯福林 10 mg/iv或im 惊厥 异戊巴比妥钠 0.3-0.5g/iv 副醛 1-2ml/im 副醛 2-5mlim 喉头、支气管 肾上腺素 0.5-1mg/sc 痉挛 氨茶碱 250mg/iv*异丙嗪 25mg/im 喉头水肿 肾上腺素 0.5-1mg/iv 异丙嗪 25mg/im 肺水肿 肾上腺素 0.5-1mg/iv5051