申请人体检表范表.doc

2023年秋季中小学教师资格认定申请人体检表姓名年龄性别婚否民族请插入一寸电子登记照片（与系统注册照片为同一底板）黑白打印户籍工 作单 位联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 五官科裸 眼视 力右矫 正视 力右矫 正度 数右签名左左左辩 色 力签名听 力左 耳 米右 耳 米医师意见:签名鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭牙齿医师意见:签名是否口吃发音是否嘶哑外科身 高 公分体 重公斤医师意见:签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 它内科营养状况医师意见:签名血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）其 它签名心电图检查签名胸 部 透 视签名 粘 贴 报 告 单 处体检结论 负责医师签名:体检意见体检医院公章年 月 日说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，不合格要说明原因。3.曾都区教师资格体检约定医院：随州中医院（西城沿河大道花溪桥、区财政局斜对面）。4.请在该表中插入电子登记照片后用一张A4纸正反双面打印，带到中医院体检用。5.联系电话：0722-3320556/3316035。