临床血液学检验之特殊类型白血病.docx

第二十章特殊类型白血病一、浆细胞白血病二、多毛细胞白血病三、幼淋巴细胞白血病 四、成人T细胞白血病 五、急性混合细胞白血病一、浆细胞白血病浆细胞白血病(plasma cell leukemia, PCL)临床上分为原发性浆细胞白血病和继发性浆细胞白血病。 原发性浆细胞白血病是一种独立细胞类型的白血病，其特征为异常浆细胞广泛浸润，可遍及全身各组织， 并常伴有出血和淀粉样变，引起脏器肿大或功能障碍。临床表现有贫血、高热、皮肤及黏膜出血，多脏器 浸润，肝、脾肿大，若病变侵犯胸膜，可有胸腔积液，胸腔积液内可见大量浆细胞。若侵犯心脏可发生心 律紊乱、心力衰竭等。继发性浆细胞白血病主要来自多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、巨球蛋白血症等，其白血病病理 改变和临床表现与原发性浆细胞白血病基本相似。1 ,血象大多数病例有中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，少数是低色素性。白细胞总数多升高，可 达(1090) X 109/L,其中浆细胞20%或绝对值22X1 OL,包括原始和幼稚浆细胞增多，形态异常。血 小板计数多减少。PCL血象，可见形态各异的幼浆细胞2 .骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，各阶段异常浆细胞明显增生，包括原浆细胞、幼浆细胞、小 型浆细胞和网状细胞样浆细胞。浆细胞成熟程度和形态极不一致，形态一般较小，呈圆形或卵圆形，胞核 较幼稚，核仁明显，核染色质稀疏，核质发育不平衡。PCL骨髓象，可见形态各异的异常浆细胞3 .免疫学检验 表现为晚期B细胞或浆细胞的特征,胞质Ig,浆细胞抗原-1 (PCA-1) , CD38弱阳性; Smlg和其他早期B细胞抗原，包括HLA-DR、CD19、CD20常呈阳性。4 .其他血沉明显增高。血清中出现异常免疫球蛋白,以IgG、IgA型多见。多数病人尿中本一周蛋白阳 挂。血清B2 -微球蛋白及LDH水平明显升高。骨骼X线有半数病人可见骨质脱钙及溶骨现象。根据国内诊断标准对其进行诊断，具体如下：(1)临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现。（2）外周血白细胞分类中浆细胞20%或绝对值22.0X107Lo（3）骨髓象浆细胞明显增生，原始与幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。5.与多发性骨髓瘤鉴别（见下表）浆细胞白血病与多发性骨髓瘤的鉴别鉴别点PCLMM年龄较年轻多见于老年人病程发展快，预后差发展缓慢临床表现贫血、出血、发热及肝脾大，骨痛较轻骨痛、肾损伤、高黏滞综 合征X线表现无明显骨损伤骨损伤明显外周血白细胞明显增高，浆细胞20%或绝对值22.0X109/L白细胞数不高，可见少量 骨髓瘤细胞骨髓象弥漫性浆细胞浸润，包括原浆细胞、幼浆细胞、小型, 细胞和网状细胞样浆细胞浆细胞15%血尿单克隆 球蛋白较低或正常增高明显二、多毛细胞白血病L血象绝大多数患者呈全血细胞减少,贫血一般为轻度到中度。血小板多数减少。白细胞总数大部分 病例减低，淋巴细胞相对增高，且有特征性的多毛细胞出现。多毛细胞具有以下特点：胞体大小不一，呈 圆或多角形，直径为1020 um （似大淋巴细胞），毛发突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有 许多不规则纤绒毛突起，但有时不显著，而在活体染色时更为明显。HCL血象，可见特征性的多毛细胞2.骨髓象 骨髓增生活跃或增生减低，也有增生明显活跃者。红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系均受抑 制，但以粒细胞系抑制更显著。淋巴细胞相对增多。浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。约有48% 60%的病例骨髓穿刺呈“干抽”，这与其他浸润骨髓的恶性细胞不同，也是诊断特点之一。3,细胞化学染色POX、NAP和SB染色呈阴性反应，非特异性酯酶呈阴性或弱阳性，但不被NaF抑制， 半数病例PAS染色阳性。具有特征性的染色是ACP染色阳性但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）,阳性 率达4M100%。HCL酸性磷酸酶染色，毛细胞呈阳性反应，胞浆为红色4 .免疫学检验多数病例表现为一致和独特的B细胞的表型，即膜表面免疫球蛋白（Smlg）大部分阳性; 与B细胞特异的单抗反应，较特异单抗有CD22+、CD11 Ahc2+及新单抗B Ly7%5 .染色体检验 常见14q+、6q、del （14） （q22； q23）等异常。6 .电镜扫描电镜（SEM）示毛细胞表面有较多的散射的细长毛状突出，最长可超过4um,延伸的毛有 交叉现象，部分细胞表面呈皱褶状突起。透射电镜（TEM）示毛细胞表面有长绒毛和伪足。电镜下毛细胞外观A.扫描电镜示毛细胞表面有较多散射的细长毛状突起；B.透射电镜示毛细胞表面有 长绒毛和伪足三、幼淋巴细胞白血病1 ,血象有不同程度的贫血，白细胞总数显著增高，多数大于100义10'九，分类中以幼淋巴细胞占优势, 有时几乎全为幼淋巴细胞。其形态学特点：细胞体积较淋巴细胞略大，直径为1214um,胞质丰富，浅蓝 色，无颗粒。核/质比率低，胞核圆形或卵圆形。血片中篮细胞较慢淋显著为少。血小板有不同程度减少。幼淋巴细胞白血病血片可见特征性的幼淋巴细胞。体积较淋巴细胞略大，胞质丰富，无颗粒。核仁清 晰可见2.骨髓象骨髓增生明显活跃。幼淋巴细胞可占50%95%,其他血细胞成分受抑制而减少。3,细胞化学染色PAS阳性的幼淋巴细胞占019%, SB、POX、NAP等染色均是阴性反应。ACP染色阳性, 但耐酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)阴性。T细胞幼淋巴细胞酸性非特异性酯酶(ANAE)为强阳性。4 .免疫学检验本病多数病例属B细胞型，此型幼淋巴细胞表面带有SmlgM,单抗FMC7几乎100%阳性。5 .染色体检验 B-PLL 常见有 14q+, t (6； 12) (q!5； p13) , del (3) (p13) , del (12) (p!2-13) 异常。T-PLL 主要有 inv (14) (qll； q32)和 14异常。四、成人T细胞白血病1 .血象和骨髓象白细胞总数增高，在(10500) X107L,外周血和骨髓出现多形核淋巴细胞,在外 周血占10%以上，此类细胞在光学显微镜下大小不等，细胞核呈多形性改变，扭曲、畸形或分叶核，核凹陷 很深呈两叶或多叶，或折叠呈花瓣状，也称花细胞。贫血及血小板减少程度较轻。2 .细胞化学染色ATL细胞POX呈阴性；ACP及B-葡萄糖醛酸酶均呈阳性；非特异性酯酶阳性，但不被 NaF抑制。3 .免疫学检验ATL细胞有成熟T细胞标志，表现为辅助T细胞(TH),其免疫学标志为CD5 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8',还不同程度表达T细胞激活标记CD25：绵羊红细胞受体(Es)阳性。成人T细胞白血病血片中可见特征性花瓣核异常淋巴细胞4 .分析生物学有TcRB基因重排、整合的HTLVT原病毒基因序列的检出可确诊。5 .血清病毒学检验患者血清抗HTLV抗体阳性，这是诊断ATL及HTLV-1健康携带者(无症状者)的重 要依据。五、急性混合细胞白血病依白血病细胞来源及表达不同分两种类型：1 .双表型(biphenotype)在混合细胞白血病中，确定有大于或等于10%的恶变细胞，既有淋巴细胞系 特性，又有髓细胞系特性。2 .双系型(bilineage)也可命名为双克隆型(biclonal),同时有两种或多种分别表达髓系或不同淋巴系标记的白血病细胞。检验包括细胞形态 学(Auer小体)、细胞化学(包括免疫细胞化学及超微结构)、单克隆抗体、E玫瑰花结、Smlg> Cig、遗 传及分子生物学。依据以上多方面检测，进行综合判断，才能诊断本病。大多数患者有t (4； 11)染色体 易位，Ph染色体多见，具有Ph染色体的成人混合细胞白血病预后差。3,系列转换型指白血病细胞由一个系列向另一系列转化，且多在6个月以上病程时发生。急性混合细胞白血病的积分系统（白血病免疫学特征欧洲协作组，European group of immunologicl chara- cterization of leukemia, EGIL, 1994）见下表。急性混合细胞白血病诊断积分系统积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系2CyCD22CyCD3MP01CD10, CD19CD2, CD5CyCD13, CD330.5TdTTdT, CD7CD11, CD14, CD15积分必须2. 5分才能诊断4,血象与骨髓象红细胞和血红蛋白为中度至重度减低，常为正细胞正色素性贫血。白细胞明显增高,分类可见一定数量的原始细胞，血小板明显减低。骨髓有核细胞增生极度活跃或明显活跃，双系型可见原 淋和原粒同时增生，双表型则难以识别其原始细胞系列归属。骨髓其他系列细胞明显抑制。5 .细胞化学染色 应用淋巴系列标志如PAS、TdT染色，同时应用髓系标志如POX、SBB、特异性酯酶、 非特异性酯酶，同时要采用双标记染色检测发现既有淋系又有髓系特征的恶性细胞。6 .免疫学检查 免疫标记检查对该病的诊断具有诊断意义，可行双标记检测，如荧光标记或双色流式细 胞仪等方法，可发现表达一种细胞系以上的免疫学标记。7 .染色体检查和分子生物学检查 大多数患者有t （4； 11）染色体易位，Ph染色体多见，具有Ph染色 体的成人混合细胞白血病预后差。习题中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低的疾病是A.慢性粒细胞白血病8 .急性淋巴细胞白血病C.急性粒细胞白血病部分分化型D.类白血病反应E.慢粒合并感染者正确答案A确定慢性粒细胞白血病最有意义的依据是A.白细胞明显增高9 .中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低C.骨髓增生极度活跃D. Ph染色体阳性E.贫血，脾肿大.正确答案D关于慢性粒细胞白血病下列说法不正确的是A.急变期的治疗方案和慢性期相同B. 90%以上患者可查到Ph染色体C. NAP的积分值有时甚至可以是零D.白细胞显著增高，脾大为突出特征E.嗜酸、嗜碱性粒细胞易见正确答案A患者，男，40岁。因左上腹包块两年，近一个月时有发热就诊。Hb 90g/L, WBC 40X 109/Lo白细胞分 类结果显示：中幼粒10%；晚幼粒11%；杆状核粒细胞30%；中性分叶核30%；淋巴10%；嗜碱性分叶核粒细 胞为6%。嗜酸粒细胞3虬 血小板为95X107L, NAP积分值为0分。该病例最有可能的诊断是A.严重细菌感染B. CMLC.类白血病反应D.急性白血病E. MDS正确答案B下列可出现在慢粒中的是A. PML-RAR&融合基因B. BCR-ABL融合基因C. t （15； 17）D. t （9； 11）E. t （8； 21）正确答案B当慢粒患者出现下列哪种情况提示预后最差A.慢粒慢性期白细胞数达500X107LF. 慢性期伴有巨脾者C.加速期伴骨髓增生活跃D .慢粒急粒变E.慢粒伴骨髓纤维化正确答案D诊断慢性粒细胞白血病急性变的最主要依据是A.不明原因的发热及贫血加重G. 外周血幼稚细胞较以往增多C. Ph染色体阳性D.脾脏迅速增大E.骨髓中原始细胞大于20%正确答案E患者，男性、脾大、骨髓穿刺“干抽”。骨髓活检示网状纤维组织增生，白细胞3.0X10'7L,淋巴细 胞70%, PAS染色阳性，耐L-酒石酸酸性磷酸酶阳性，最可能的诊断是A.慢性淋巴细胞白血病B.多毛细胞白血病C.骨髓转移癌D.慢性粒细胞白血病E.再生障碍性贫血正确答案B下列哪项不是慢性淋巴细胞白血病的特点A.多见于老年人B.常并发自身免疫性溶血性贫血C.白细胞计数增高D.骨髓中见到大量幼稚淋巴细胞E.骨髓中见到大量成熟淋巴细胞正确答案D以下配伍不正确的是A.成人T细胞白血病-花细胞B.慢性粒细胞白血病-原始粒细胞C.多毛细胞白血病-毛细胞D.浆细胞白血病-异常浆细胞E.急性淋巴细胞白血病-原始淋巴细胞正确答案B