新农合残疾儿童抢救性康复登记审批表.docx

注：此表一式两份，一份留定点机构备案，一份留新农合经办机构作为报销凭据附 件。姓名性别男女出生日期年 月 日民族家庭住址联系方式 手机、宅电新农合卡号身份证号码残疾证号码康复项目年总金额实际报销金额接受康复时间年 月 日申请人签字年 月 日定点康复机构 意见公章年 月 日新农合经办机 构意见公章年 月 日（助听器、电子耳蜗）姓名性另IJ男 女出生日期年 月 日民族家长姓名手机家庭住址宅电新农合医疗卡号身份证号码残疾证号码听力损失情况左耳分贝口纯音口脑干口多频右耳分贝口纯音口脑干多频助听器、电子耳蜗 验配左耳 口右耳助听器、电子耳蜗 厂家、型号助听器、电子耳蜗 价格实际报销金额验配时间年月日监护人申请申请人：年 月 日定点验配 机构意见公章年 月 日新农合 经办机构意见公章年 月 日注：此表一式两份，一份留定点康复机构备案，一份留新农合经办机构作为报销凭 据附件。（假肢）姓名性别男 女出生日期年 月 日民族联系方式手机宅电家庭住址新农合卡号身份证号码残疾证号码假肢装配类型左腿口大腿口小腿右腿口大腿口小腿装配型号假肢装配价格实际报销金额假肢装配时间年 月 日申请人签字年 月 日装配机构意见公章年 月 日新农合 经办机构意见公章年 月 日（矫形器）姓名性另IJ男 女出生日期年 月日民族家庭住址联系方式 手机、宅电新农合卡号身份证号码残疾证号码儿童残疾类型矫形器种类、型号价格实际报销金额适配时间年月 日申请人签字年 月 日定点康复 机构意见公章年 月 日新农合 经办机构意见公章年 月 日（助视器）姓名性别男 女出生日期年 月曰民族口汉族口少数民族家庭住址联系方式 手机、宅电新农合卡号身份证号码残疾证号码型号价格实际报销金额适配时间年 月 日申请人签字年 月曰定点康复 机构意见公章年 月 日新农合 经办机构意见公章年 月 日医疗康复纳入新农合支付范围标准序 号项目名称新农合纳入 支付范围标准备注1运动疗法100%限器质性病变导致的肌力、关节活动度 和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程 支付不超过3个月；每日支付不超过2 次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑 瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只 支付其中一项。2偏瘫肢体综合训练100%一个疾病过程支付不超过3个月。与运 动疗法同时使用时只支付其中一项。3脑瘫肢体综合训练100%限儿童。3岁以前，每年支付不超过6 个月；3岁以后，每年支付不超过3个 月。支付总年限不超过5年。与运动疗 法同时使用时只支付其中一项。4截瘫肢体综合训练100%一个疾病过程支付不超过3个月。与运 动疗法同时使用时只支付其中一项。5作业疗法100%限器质性病变导致的生活、工作能力障 碍。一个疾病过程支付不超过3个月； 每日支付不超过1次。6认知知觉功能障碍 训练100%限器质性病变导致的认知知觉功能障 碍。一个疾病过程支付不超过3个月。7言语训练100%限器质性病变导致的中、重度语言障 碍。一个疾病过程支付不超过3个月； 每日支付不超过1次。8吞咽功能障碍训练100%限中、重度功能障碍；限三级医院康复 科或康复专科医院使用。一个疾病过程 支付不超过3个月。9日常生活能力评定100%限本目录所列康复项目在具体实施中 涉及的日常生活能力评定。一个疾病过 程支付不超过4次。10定向条件反射测定 （含游戏测定和行 为观察）100%限4周岁以下儿童。11助听器选配实验 （含编程）100%限中度以上听力减退，每年支付不超过2次c12电子耳蜗编程100%限重度、极重度听力减退，开机后，首 年每月不超过4次，次年每月不超过1次，两年后每年不超过2次。13真耳分析100%和助听器选配实验结合，每年支付不超 过2次。14电子耳蜗植入术100%限重度、极重度听力减退，一个疾病过 程支付不超过1次。15社区康复测查100%社区康复患者接受综合检查和指导，每 月不超过2次。16徒手平衡功能检查100%限器质性病变，一个疾病过程支付不超 过3次。17仪器平衡功能评定100%限器质性病变，一个疾病过程支付不超 过3次。18失认失用评定100%限器质性病变，一个疾病过程支付不超 过3次。19听力言语康复100%o 最高 1440 元/年。限0-6岁残疾儿童。康复年限不超过4 年，每年支付不超过6个月。20智力康复100%o 最高 1260 元/年。限0-6岁残疾儿童。康复年限不超过4 年，每年支付不超过6个月。21孤独症康复100%o 最高 1620 元/年。限0-6岁残疾儿童。康复年限不超过4 年，每年支付不超过6个月。22肢体康复 （包括脑瘫）100%o年龄W3岁、 最高1600元/年； 年龄23岁，最高 810元/年。限0-6岁残疾儿童。康复年限不超过5 年，3岁前，每年支付不超过6个月， 3岁以后，每年支付不超过3个月。23小腿假肢30%。最高900元。四年可重新适配一次。24大腿假肢30%o 最高 1800JLj o四年可重新适配一次。25矫形器30%。最（Wj 300 兀。限6岁及以下儿童，每年适配一次。26儿童助听器（双耳 佩戴）30%o 最高 1000*2y u o限6岁及以下儿童，三年可重新适配一 次。27电子耳蜗30%。最高1万元。28眼镜式助视器30%o最高60元。二年可重新适配一次。连云港市新农合定点医疗（康复）机构名单新农合统筹区定点医疗（康复）机构市辖区连云港市妇幼保健院赣榆区赣榆区残疾人康复医院东海县东海残联医院灌云县灌云县伊山镇中心卫生院灌南县灌南县残疾人康复中心