小学生文明礼仪情况调查问卷模板.docx

小学生文明礼仪调查问卷1 .你的年级是： 一年级二年级 三年级四年级 五年级六年级2 .你的性别：男女3 .在日常生活中，您经常用到礼貌用语（如“谢谢”、“您”、 “您好”）吗？ 经常偶尔 一般不说从来不说4 .每天早晨在校门口看到老师会主动问好吗？会不会5 .你会经常给别人取绰号吗？ 从不偶尔 经常6 .如果不小心撞到同学，你会道歉吗？会不会7 .在课间时进入老师办公室，你会喊报告吗？会不会8 .课堂要求讨论时，你是否经常大声讨论？ 从不偶尔 经常9 .坐公交时看见老人你会主动让座吗？会不会10 .平时在楼道里你会靠右侧行走吗？会不会11 .你会在桌椅上乱写乱画吗？会不会12 .你会随手关闭水龙头吗？会不会13 .假如你扔垃圾时第1次没有扔进，你会捡起来扔第二次吗？会不会14 .过马路时你会认真遵守交通规则吗？会不会15 .你会为了走近路而乱踏草坪吗？会不会16 .升国旗时，你听到国歌响起，但是你还没有进入班级队伍，这 时你会： 站在原地行队礼急忙跑进队伍 回教室不参加了17 .下列行为中，你认为哪些属于不文明现象？ 随地乱扔垃圾随地吐痰 破坏公共财物不遵守学校纪律 见到老师问好18 .你会经常说礼貌用语吗？比如：“请”、“谢谢”、“对不起”、 “你好” “您”等。 经常会偶尔会 不会19 .与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，你会怎么 做？ 用手捂住鼻子想朝哪儿就朝哪儿 有意地朝人打喷嚏20 .你平时注重保持干净，养成了良好的卫生习惯吗？（如：每天 洗脸、刷牙、洗澡，经常洗头、剪指甲，头发梳整齐，衣服整洁等。）注重，有讲卫生的习惯 不是很注重一点都不注重21 .您平常打电话的时候，一般是谁先挂电话呢？ 对方自己 随便，没有留意过22 .与人交谈时，您会注意自己的音量和语调吗？ 经常会有时会 不会23 .与长辈或同学交谈时，您能否自始至终聚精会神地倾听对方的 谈话，并做出必要的表情或语言呼应？ 能偶尔可以 基本不能24 .每天放学后，您会回家与父母分享在学校发生的事情吗？ 是的，经常交流一般，有时候觉得父母很难沟通 很少与父母交流25 .在图书馆、教学楼等公共场所，您会注意小声说话吗？ 会不会 没注意26 .离开图书馆座位时您会主动将椅子和取下的书放回原处吗? 会不会 没注意27 .如果在校园中看到垃圾，在没有其他人在场的时候，您会主动去捡 当做没看见看心情28 .无论在校内还是在校外见到老师，您是否会主动问好？ 经常问，因为学校有规定经常主动问好口很少问，只有在碰到自己老师的情况下才主动问好基本不问，比较难为情