头痛针灸治疗学案例教学.docx
头痛【案例】王某，男，25岁。左偏头痛年余。4个月前，因洗澡后夜间打牌受寒，以致当夜睡觉时因头 痛痛醒，病后即赴某医院，诊为“神经性偏头痛"给予止痛片、谷维素、天麻片治疗2个 月，效果不显而转院。查脑电图正常，诊为“枕后神经痛”，给予天麻素、维生素B12注射， 口服药如前，经治数月，头痛发作次数减少，但左偏头发紧、麻木，有沉重感，眼睑跳动, 偏头发紧时牵扯眼眶亦紧，转来针灸治疗。检查见：舌质淡，苔薄白，脉浮弦。西医诊断：紧张性头痛；中医诊断：头痛，证属风寒客于阳明、少阳。治宜温散寒邪，息风解痉。取穴：针风池、头临泣、头维、合谷（患）、足三里（双），施导 气法，经气循经到达头面，偏头紧皱立即缓解，但起针不久，偏头紧皱又作。继而针风池、 头临泣、率谷、中渚（患）、足临泣（双），施导气法，经气沿经到达头面，偏头紧皱立即缓 解，患者因感觉舒适而不愿起针，行针12h。经治10余次皆如此，表明针之温散不足也， 故而改用雀啄灸法，灸头临泣10壮。灸后效果明显。隔日灸压痛点（通天穴旁）10壮，偏 头紧皱缓解。观察月余头痛未发。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主要表现为左侧偏头紧皱、麻木，有沉重感，偏头发紧时牵扯眼眶发紧为主症，结合既 往病史，可明确诊断为头痛病。本病的诊断以头痛为主症，或前额、额颗、枕部、巅顶部或全头部疼痛，头痛性质有跳痛、 刺痛、昏痛、胀痛、牵扯痛、隐痛等。（二）诊断与鉴别诊断西医将头痛分为原发性头痛、继发性头痛和其他原因导致的头痛三大类，故而本病的诊断应 首先分清原发性头痛与继发性头痛，还是仅仅作为其他疾病的症状之一，常见的功能性头痛 主要有紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛等。偏头痛的诊断要点是：头痛部位多为一侧，常局限于额部、颍部及枕部，但也有部分呈双侧， 反复发作；开始常呈激烈的搏动性疼痛，后转为持续性钝痛，中或重度头痛常持续472h； 常伴有恶心（严重者可呕吐）及对声、光、气味过敏；有先兆症状的偏头痛可出现闪烁暗点、 视野缺损、单盲或同侧偏盲。紧张性头痛的诊断要点是：主要为两颍部，部分为枕部、头顶部及全头部的束带样、紧箍感， 轻中度的持续性钝痛，还有胀痛、压迫痛及麻木感，患者常有疼痛围绕头颈部的感觉；工作 紧张、眼过度疲劳及姿势不正确常可引起，多见于中青年，心理因素可加重头痛症状。丛集性头痛的诊断要点是：较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15 min到3%疼痛 突然发作，无先兆，性质为剧烈的爆炸性、不变的疼痛；伴随症状包括流泪、结膜充血、鼻 塞、流涕或流涎。为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）颈椎X线平片、经颅多普勒及血脂等检查，排除血管性头痛可能。（2）若患者头痛剧烈，必要时可行腰椎穿刺脑脊液检查，以排除颅内感染。（三）辨证分析头痛根据病因有外感、内伤之分。本患者起病有明显受寒史，且自觉病变部位紧皱，并牵扯 眼眶发紧，符合寒性收引的特点；且因少阳循行于头侧，阳明循行于前额、眼眶，故辨证属 风寒客于少阳、阳明。若头痛连及项背，伴头痛而胀，发热，口渴欲饮，小便黄，苔黄，脉浮数则属风热头痛；若 头痛如裹，肢体困重，苔白腻，脉濡则为风湿头痛。若头痛较缓，伴头晕，痛势绵绵，时作时止，遇劳累或情志刺激而加重者均属内伤头痛。其 中兼见头胀痛，目眩，心烦易怒，面赤口苦，舌红，苔黄，脉弦数者为肝阳头痛；兼见头痛 头晕，耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，遗精，舌红，苔少，脉细无力者为肾虚头痛；头部空痛 兼头晕，神疲无力，面色不华，劳则加重，舌淡，脉细弱者为血虚头痛；头痛昏蒙，皖腹痞 满，呕吐痰涎，苔白腻，脉滑者为痰浊头痛；头痛迁延日久，或头部有外伤史，痛处固定不 移，痛如椎刺，舌暗，脉细涩者为瘀血头痛。对于部位明确的头痛，针灸临床常按照部位辨证归经。在临床上可根据头痛具体情况灵活应 用辨证、辨经，或两种方法结合应用。其中阳明头痛多为发生于前额、眉棱、鼻根部的疼痛； 少阳头痛多为发生于头侧部的疼痛，常为单侧；太阳头痛多为发生于后枕部的疼痛，常连及 颈项；厥阴头痛多为发生于巅顶部的疼痛，常连及目系。（四）治疗方案L治疗原则 温散寒邪，通络止痛。取病患局部腌穴为主，泻法，配合温和灸或温针灸。2针灸处方 阿是穴、风池、头临泣、率谷、头维、中渚、合谷、足三里、足临泣。本病属少阳、阳明经气不畅，故以病痛局部取穴（腌穴所在，主治所在）为主，远道取穴（经 络所过，主治所及）为辅，配合使用，共奏疏经活络、通行气血之功，使头部经络之气通则 不痛。本例中，为加强头部气血的通行，比较强调导气法的使用。所谓导气法，语出灵枢五乱 “徐人徐出，谓之导气，是常用治疗痛证的手法，适用于头项部或头部腌穴，针感较为舒适、柔和，故能“气至病所”，收“通则不痛”之效。然而，针刺虽能通络，但温散之力不够， 当改用灸法后，方告病瘙。3 .其他疗法（1）皮肤针：皮肤针重叩印堂、太阳、阿是穴。每次5lOmin,微出血为度。适用于肝阳 上亢型头痛。（2）电针：针刺得气后，接通电针仪，用连续波刺激1020 min,患者舒适为度。适用于气 滞血瘀型或顽固性头痛。（3）三棱针：头痛剧烈时，取印堂、太阳、百会、大椎、攒竹等穴，以三棱针刺血，每穴 35滴。【按语】（一）病证识别中医学认为本病的病因不外外感、内伤两个方面。“伤于风者，上先受之"故外感头痛主要 是风邪所致，每多兼寒、夹湿、兼热，上犯清窍，经络阻遏，而致头痛。内伤头痛可因情志、 饮食、体虚久病等所致。情志不遂，肝失疏泄，肝阳妄动，上扰清窍；肾阴不足，脑海空虚， 清窍失养；禀赋不足，久病体虚，气血不足，脑失所养；恣食肥甘，脾失健运，痰湿内生， 阻滞脑络；外伤跌仆，气血郁滞，脑络被阻等，上述因素均可导致内伤头痛。头为诸阳之会，手足三阳经和足厥阴肝经均上头面，督脉直接与脑府相联系，因此，各种外 感及内伤因素导致头部经络功能失常、气血失调、脉络不通或脑窍失养等，均可导致头痛。（二）疗效特点及影响因素针灸治疗本病的疗效主要取决于头痛的原因和类型，功能性头痛的针灸疗效优于症状性头痛。 其中，紧张性头痛的疗效最好，神经性、血管性头痛的针灸疗效次之，脑膜受刺激或占位性 病变所致的头痛针灸疗效最差。本病以通络止痛为基本治疗原则。选穴上注重辨经选穴和辨证选穴相结合，根据头痛的不同 部位，循经取穴。临床常常把头痛分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛和厥阴头痛，即是根 据经络循行和证候特点而划分的。另外，内伤头痛还要强调辨证选穴。一般而言，巅顶部痛（厥阴头痛）常选百会、通天、正营、阿是穴等；前额部痛（阳明头痛） 常选印堂、头维、上星、阳白、阿是穴等；后枕部痛（太阳头痛）常选天柱、风府、后顶、 阿是穴等；侧头部痛（少阳头痛）常选率谷、太阳、曲鬓、阿是穴等。各型头痛还可结合经 脉循行，选择肘膝关节以下的特定穴配合使用。（三）预后和调养针灸治疗头痛疗效显著，对某些功能性头痛能够达到治愈的目的。对器质性病变引起的头 痛，针灸也能改善症状，但应同时注意原发病的治疗，以免贻误病情。部分患者由于头痛反复发作，迁延不愈，故易产生消极、悲观、焦虑、恐惧等负面情绪。在 针灸治疗的同时，应给予患者精神上的安慰和鼓励。【古代经验】（1）前顶、后顶、颔厌，主风眩偏头痛。（针灸资生经）（2）偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。（玉龙歌）（3）强间、丰隆之际，头痛难禁。（百症赋）（4）偏正头痛及两额角痛，取后溪、头临泣、丝竹空、太阳、列缺、合谷。（针灸大全） （5）偏正头痛，脑空、风池、列缺、太渊、合谷、解溪，均灸。（神灸经论
