“易制毒”领取申请表样表.docx

“易制毒”领取申请表（样表）序号药品名称纯度级别计量单位数量使用地点备注1硝酸1. 004562. 5L/瓶2实验楼XXX,XXX,XXXMerck2硝酸AR500ml/瓶1理科楼XXX,XXX,XXX3重辂酸钾P112165-500g500g/瓶1理科楼XXXAladdin P112165-500g4重辂酸钾AR500g/瓶1实验楼XXX5过氧化氢AR500ml/瓶1教三楼XXX6六亚甲基四胺398160-250g250g/瓶2实验楼XXXSigma 398160-250g为了保证试剂满足实验要求，请务必按照以下要求填写：1、药品名称：药品全称。2、纯度级别：标明例如AR、GR或百分含量。3、使用地点：使用地点如表中所示，为多个实验室的写清全部实验室门牌号。4、备注：除北京市通广精细化工公司试剂外，其他试剂需要写明品牌，货号或其他需要说明的情况。“易制毒”领取申请表使用单位（章）：行政副院长签名：室（中心）主任签名:序号药品名称纯度级别计量单位数量使用地点备注本申请表为2023年3月至2023年7月（暑假前）试剂使用计划。本人承诺，按需申报，及时领取，不造成学校库房积压。如到货后未及时领取或学期末领取不足申请 用量80%,造成学校库房运转不畅，库房将停止收取本实验室下一学期易制毒申请。申请教师签名：联系人手机号：申请时间： 年 月 日