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    中医内科住院病历.docx

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    中医内科住院病历.docx

    年龄:74岁 出生地:重庆可靠程度:可靠姓名:刘代荣性别:男婚况:已婚职业:农民民族:汉国籍:中国家庭住址:北倍区长滩村大塘组入院时间:10时02014年5月13日0分病史采集时间:2014年5月13日10时00分病史陈述者:患者本人发病节气:立夏后问诊:主诉:反复纳差,恶心1+月,乏力伴心累一周。现病史:1+月前,患者无明显诱因出现恶心,呕吐。呕吐物为胃内容物,伴有反 酸,无呃逆,胃口差,未予以治疗。同时出现双下肢水肿,小便有泡沫,自行服 药治疗(药物不详),无明显好转。患者于2014年5月13日10时00分以“慢 性肾功能衰竭”收入我科。既往史:5年前患高血压,收缩压为220nlmHg,自行口服降压药,血压控制在 180-190/100-1 lOmmHgo 30年前“膀胱结石”手术治疗,10年前在我院进行胆囊 结石手术。个人史:出生于重庆,环境良好。喜食辛辣,吸烟饮酒二十余年,已戒烟,戒酒 10年。婚育史:25岁结婚,有一男一女,身体尚健。过敏史:否认过敏史。家族史:否认家族遗传病史。望、闻、切诊:神色形态:神识清,精神不振,面色苍白,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌 底脉络色红,未见迂曲。脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有 煽动,耳轮红润不枯,无耳疹及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一 枚缺如,无弱齿及齿蚓,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动 灵活,无青筋暴露,无瘦瘤疼疡。胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无;1攘痞块,无青筋暴露。腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔屡。大便稀澹,小便中有泡沫。体格检查:T: 38 P: 92 次/分 R: 26 次/分 BP: 17. 3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结 节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律 齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻 及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无 叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断:中医诊断:呕吐证名:痰瘀交阻,脾运不健,胃气上逆西医诊断:慢性肾功能衰竭治则治法:降气化痰健脾方药:香砂六君子汤合金匮肾气丸加减辨证调护:减少盐的摄入,清淡饮食,合理运动实习医师签全名:郑吉庆住院医师签全名:x x X 主治医师签全名:x x X

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