药物治疗学复习题.doc

2018年药物治疗学绪论一、简述药物治疗的过程1 明确诊断：正确诊断是开始正确治疗的关键步骤之一，正确诊断是在综合分析各种临床信息做出的，在正确诊断的基础上有针对性的治疗疾病，促使病情相好的方向发展。2 确定治疗目标：是在对疾病和患者自身情况充分了解的基础上，确立的希望达到的疾病治疗最终效果。治疗目标越明确，治疗方案越简单。3 确定治疗方案：要综合考虑疾病、患者、药物的药理学特征。按照安全、有效、经济的原则，确定治疗药物、剂量和疗程。4 开始治疗：向病人提供必要的信息，指导用药，让病人知情、合作提供药物的必要信息，提高患者依从性。5 监督、评估和干预：根据治疗效果和不良反应，决定是否调整治疗方案。二、合理用药具备哪些条件1. 明确药物、机体、疾病三方面因素对药物作用的影响。药物：给药途径、给药剂量、时间、疗程药物配伍。机体：遗传、种族、心理状态、生理状态。疾病：病因、病理变化、疾病的分类、病程等2. 所用药物针对性强：3. 考虑遗传多态性及药物反应多态性，个体化用药4. 评估特异性反应及不良反应5. 药物价格低廉 ：在安全性和有效性的基础上，医生应开出患者能负担的起的药物。三、药物给药方案设计需考虑哪些因素1.药物对治疗效果的影响药物剂型、给药途径、影响药动学的相互作用：药物吸收、血浆蛋白结合、生物转化、排泄影响药效学的相互作用：根据半衰期、血药浓度范围、平均稳态浓度、最低血药浓度设计给药方案2.机体对治疗效果的影响：年龄性别遗传因素精神因素病理状态3、药物不良反应：副作用、毒性反应、变态反应、继发性反应、后遗效应、撤药反应、致畸作用4、联合用药：增强疗效、减轻毒副作用、控制用药的风险和费用不增加、使用方便，患者依从性好。四、简述药物作用机制有哪些？（重点）1、改变细胞周围的理化环境，如：中和胃酸的药物2、非特异性作用，如：甘露醇3、参与或干扰细胞代谢，如：抗癌药物，掺入DNA分子4、影响物质转运，如：噻嗪药物影响钠在肾小管重吸收5、对酶活性的影响，如：地高辛6、影响细胞膜离子通道，如：安定7、影响机体免疫功能，如：环孢素药物不良反应一、什么是药源性疾病（重点）药源性疾病 (Drug induced diseases）：当药物引起的不良反应持续时间比较长，或者发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状或体征，称为药源性疾病。二、简述常见药源性疾病的种类依据临床表现可分为8种药源性疾病：药源性胃肠道疾病、药源性神经系统疾病、药源性皮肤疾病、药源性肝、胆、胰疾病、药源性血液疾病、药源性肺疾病、药源性心血管疾病、药源性泌尿系统疾病 三、简述药物不良反应及药源性疾病的治疗原则药物不良反应：与治疗目的无关，并带来痛苦和危害的反应，包括副作用、毒性反应、变态反应、继发性反应、后遗效应、撤药反应、致畸作用，可分为A型药物不良反应、B型药物不良反应和C型药物不良反应。A型药物不良反应：具有剂量依赖性和可预测性，其发生率较高。但死亡率较低。包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发性反应等。B型药物不良反应：与用药剂量无关，难以预测，常规的毒理学筛选不能发现， 发生率较低，但死亡率较高。如：青霉素过敏等。C型药物不良反应：长期用药后出现，难预测，潜伏期长。致畸、致癌等。治疗原则： 1.停用可疑药物或者全部药物。2.采取有效的救治措施：减少药物吸收、加速药物排泄、使用解毒药物、药物过敏抢救。药物相互作用一、什么是药物相互作用（重点）药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用强度、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。包括：目标药：药效发生变化的药物 相互作用药:引起目标药药效变化的药物 按严重程度分类：轻度药物相互作用：对乙酰氨基酚+呋塞米（减弱后者利尿作用）中度药物相互作用：利福平+异烟肼（肝毒性）重度药物相互作用：琥珀胆碱+庆大霉素（神经肌肉阻滞）按发生机制分类：药剂学相互作用：一般是指药物在体外因理化性质而产生的相互作用。药动学相互作用：主要是与人体对药物处置相关的相互作用，最终影响另一种药物的作用强度。药效学相互作用：一般是在受体部位产生二、如何预防药物相互作用引起的不良反应（重点）1.明确药物相互作用的利弊，建立有害药物相互作用的数据库 2.掌握药物相互作用的发生机制 3.对高危患者应提高警惕，注意密切观察，4.详细记录药物治疗史 5.在保证疗效的前提下，尽可能减少合用药数量 6.适时调整给药方案疾病对临床用药的影响一、请论述你对肝肾疾病时临床用药注意事项的理解（重点）肝脏疾病时的临床用药影响：肝脏疾病、首关效应，影响药物吸收；白蛋白减少，影响药物分布；肝药酶活性下降，影响药物代谢。注意事项：患肝脏疾病患者在使用药物时，应适当调整给药剂量；严格控制使用的药物；肝脏疾病时不需调整或稍加调整剂量情况：轻度肝脏疾病、主要由肾脏消除的药物并且肾功能正常、主要由肝药酶代谢，但短期使用。肾脏疾病时的临床用药影响：肾小球滤过率改变；肾小管分泌功能改变；肾小管重吸收功能改变，受尿液PH及尿流速度的影响。注意事项：禁用或慎用对肾脏有损害的药物，避免进一步损害，必须用时缩短剂量调整疗程。如：具有肾毒性的药物：顺铂、水杨酸盐、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、多西环素；尿路中形成结晶：磺胺类药物、巯嘌呤。形成免疫复合物：普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、布洛芬特殊人群用药一、FDA根据药物对胎儿的影响将药物分为哪5类A：已证实对胎儿无影响，最安全 B：对人类无危害证据，动物实验证实无危害，但缺乏人的研究资料证实对人的胎儿无影响，大多数药物属此类 C：动物和人均无充分研究，或动物实验有致畸作用，人缺乏研究资料 D：孕妇应用治疗量，对胚胎有危害，但利大于弊 X：已证实对胎儿有危害，该类药物禁止用于妊娠期女性，如喹诺酮等妊娠期：A、B类药物可安全使用；C类药物权衡利弊后可慎重使用；D、X类药物在妊娠期应避免使用；小剂量有效的避免大剂量；单药有效避免联合用药。妊娠前3个月：尽量避免使用任何药物。如病情需要，应用了对胎儿有害的药物，应终止妊娠。二、老年人的药物代谢动力学有哪些变化1.药物的吸收胃酸缺乏：胃酸分泌减少（年轻人的25-35%）。影响酸性和碱性药物的吸收：苯巴比妥、地高辛等吸收减少。胃排空速度减慢，口服药物进入小肠延迟，吸收速率降低，药物达峰时间延迟，峰浓度降低。 胃肠活动度减弱：胆汁及消化酶分泌减少，药物吸收减少。心输出量减少：胃、肠、肝血流量减少，为年轻人的40-50%，药物吸收减少，肝药物代谢减少2、药物的分布 机体成分：老年人脂肪组织增加，水和肌肉组织减少。脂溶性药物在组织里分布增多，如地西泮、利多卡因等。水溶性药物在组织里分布减少。如对乙酰氨基酚、吗啡等。药物与血浆蛋白结合：老年人血浆白蛋白浓度下降，白蛋白酸性药物结合（华法令），老年人1-酸性糖蛋白增多，1-酸性糖蛋白-碱性药物（普萘洛尔）。3、药物的代谢 肝脏缩小，肝血流量降低，药物半衰期延长，药物消除速率降低，血药浓度增高，用药量为青年人的1/21/3。4、药物的排泄 肾血流量减少，肾小球滤过率下降 （46%），肾小管分泌功能降低（40%），药物清除率下降，经肾排泄的药物在体内蓄积。遗传多态性与临床用药简述遗传变异影响药效学的机制1.影响受体与药物的亲和力2.影响受体的稳定性和受体调节：受体中有些氨基酸对维持受体蛋白立体结构十分重要。受体的调节主要有两种类型：脱敏和增敏。3.影响受体与信号转导系统的耦合或与靶基因的结合：膜受体需要与细胞内的信号转导系统耦合才能体现其生物功能。受体上这些功能域的序列如果具有多态性，影响受体后的信号转导途径。4.影响受体之间的相互调节：受体多态性影响药物效应时，由于受体之间存在着相互调节，一个受体所介导的效应可能影响另一个受体的数量和功能，从而影响由后者介导的生物效应。一些细胞内激素受体的靶基因若是受体基因，则前者的功 能性遗传多态性将影响后者的表达。二、遗传变异影响药物代谢的酶有哪些（重点）1.细胞色素P450：细胞色素P450酶系是一个超级大家族，是参与药物代谢的主要酶系。CYP酶系可依据家族、亚家族和酶个体3级进行分类。CYP1A1是多环芳香烃、前致癌物和某些毒素物质的主要代谢酶，由它负责的代谢反应或导致前致癌物的激活，或将体内毒性外源物代谢解毒。CYP2D6能氧化代谢多种抗心律失常药、受体阻断药、抗高。血压药、三环抗抑郁药等。CYP3A亚家族在成人肝脏CYP酶总量中占25，也是肠道中最重要的CYP酶，临床中约有60的药物经由CYP3A代谢。2.乙醛脱氢酶（ALDH）ALDH缺损，使得血液乙醛浓度升高，并与乙醇的敏感性呈正相关。对酒精敏感，易出现面红、心动过速，由于ALDH缺损，不能迅速代谢，而使乙醇代谢生成的乙醛。3.丁酰胆碱酯酶(BChE)BChE又名血清胆碱酯酶、假性胆碱酯酶。在人体内主要催化代谢灭活琥珀胆碱、普鲁卡因、辛可卡因、丁卡因、阿司匹林等药物。4.N-乙酰化转移酶（NAT） 在人体内，有两种：NAT1和NAT2。NAT1主要分布在红细胞和淋巴细胞中，而NAT2主要分布在肝组织中。N-乙酰化转移酶多态性，将人群划分为三类慢型乙酰化代谢者；快型乙酰化代谢者；中间型乙酰化代谢者。多态性存在，影响着药物的疗效和不良反应。5.甲基转移酶：催化甲基结合反应，包括COMT（儿茶酚-O-甲基转移酶）、TPMT（硫嘌呤甲基转移酶）。6.尿苷二磷酸-葡萄醛酸转移酶：参与人体药物代谢相结合反应的一种药物代谢酶，可以催化药物、类固醇和甲状腺激素的葡萄糖醛酸化；各 论一、简述抗精神病药的分代、每代的作用特点以及各代表药物。1.第一代抗精神病药（典型抗精神病药）机制：主要阻断D2受体不良反应：可产生锥体外系反应和催乳素水平升高。代表药物：氯丙嗪、氟哌利多等特点：以改善阳性症状和控制兴奋为主，对阴性症状及伴随抑郁症状疗效不明显。2.第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药）机制：主要阻断5-HT2A受体和多巴胺D2、D3受体，激动多巴胺D1受体不良反应：较少产生锥体外系反应和催乳素升高，不良反应少代表药物：氯氮平、利培酮、奥氮平等特点：对阳性、阴性症状均有改善作用，更适用于首发患者、阴性症状明显、有明显情感障碍，对药物耐受性差的患者。二、简述短暂性脑缺血发作的主要病因以及发病机制。主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化发病机制：1.微栓子学说：栓子进入脑血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子2.盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢脑缺血3.其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等三、简述带状疱疹后神经病的发病机制。痛觉传导通路分为上行通路和下行通路：当受到外界刺激时，外周伤害性感受器感知到刺激，经外周的神经纤维传至脊髓背角，脊髓背角是伤害性刺激进入中枢的第一站，是痛觉的初级中枢。伤害性信号由脊髓背根神经节(DRG)小细胞纤维传入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓2条上行通路（分别负责疼痛的感知和辨别和疼痛相关的情感，动机和厌恶等情绪）传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。（外界刺激外周伤害性感受器外周神经纤维（伤害性刺激信号）脊髓背角（痛觉的初级神经中枢）丘脑皮质产生痛觉）下行通路的作用：脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制，主要是降低痛阈值（敏化），提高机体对伤害性刺激的反应性，也使患者表现出对疼痛的高度敏感。（脑干抑制脊髓背角神经元痛觉信号传递痛阈值（敏化）伤害性刺激的反应性疼痛敏感度）四、简述冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素并对A型性格进行解释。主要危险因素1.机体：年龄：>40岁性别：男肥胖血脂异常、高血压、糖尿病：发病率增加2倍2.环境：PM2.53.生活方式：吸烟：发病率增加2-6倍次要危险因素1.机体：遗传因素；A型性格存在缺氧、维生素C缺乏等影响血管通透性因素2.生活方式：从事体力活动少西方的饮食方式A型性格因素：脾气比较火爆、有闯劲、遇事容易急躁、不善克制、喜欢竞争、好斗、爱显示自己才华，对人常存戒心等。五、简述支气管哮喘的诊断标准。1.反复发作：喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时：双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（FEV1）12% 以上且FEV1增加绝对值200ml最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘。病例分析题病例一、【病例摘要】患者，女性，21岁。2个月前因工作压力大而出现紧张哭泣，担心自己不能胜任工作，曾服用三氟噻吨、舒必利治疗，1周后病情改善，遂停药上班。3天后病情反复，悲观，欲跳河以及开煤气自杀，故入院。精神检查发现其整日悲泣，反复哭诉，要求医师救自己，觉得自己拖累家人，活不下去，入院当天趁人不备吞入长12cm的铅丝，后又主动告知工作人员，被急送外院抢救脱险。对以上案例进行分析，并给出诊断以及建议治疗方案。诊断：该患者患病抑郁症。建议治疗方案：以药物治疗为主，配合心理治疗，必要时可以采用改良的电休克治疗。对于药物的选择上，建议使用5-HT再摄取抑制药：氟西汀，早餐后服用，可根据病情需要增大用药计量；或者使用三环类抗抑郁药：米帕明或奥匹哌醇。病例二、【病例摘要】患者男性，65岁，因跌倒后出现短暂型意识丧失急诊入院，1小时后恢复意识，入院时检查：右侧肢体无力，不能说话但可理解指令。眼科检查提示右侧偏盲，血压175/105mmHg，其他生命体征正常，实验室检查均在正常范围，次日神经功能障碍仍未缓解。对以上案例进行分析，并给出诊断以及建议治疗方案。诊断：该患者患病缺血性脑卒中。由于此患者处于急性期，所以建议治疗方案：在卧床休息，维持水、电解质平衡的基础上，及时补液或给予适当的升压药物如多巴胺、阿拉明等控制血压。使用脱水药如甘露醇，主要降低颅内压防止脑水肿。应用抗凝血药如肝素、阿司匹林等进行抗凝治疗，目的是防止血栓扩展和新血栓形成。（降压脱水抗血栓）病例三、【病例摘要】患者，男性，60岁，干部，于2007年5月5日，来我院就诊，主诉：右面颊剧烈疼痛10天，如针刺、电击。对以上案例进行分析，并给出诊断以及建议治疗方案。诊断：该患者患病三叉神经痛。建议治疗方案：急性发作期建议选用卡马西平、苯妥英钠；无效时再选用止痛药，可以考虑局部封闭治疗。建议同时就诊中医，对比可选择有关中药治疗。若出现药物治疗效果不佳，或长期服用导致肝功能损害，或出现严重药物副作用，可考虑神经阻滞疗法或手术治疗。病例四、【病例摘要】患者，男性，56岁，主诉为阵发性心前区疼痛，每次疼痛持续12min，向左肩部放射，查体：体温36.4，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛及反射痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿，实验室检查：心电图显示V35ST低平、T波倒置，血清心肌三酶正常，给予硝酸甘油舌下含服后，胸痛暂时缓解。对以上案例进行分析，并给出诊断以及建议治疗方案。诊断：该患者患病心绞痛。建议治疗方案：生活上：调节饮食，禁绝烟酒，尽量避免各种确知的诱发因素。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动。配合药物进行治疗：可选择性使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用作用持久的药物。如：硝酸甘油、亚硝酸异山梨醇等硝酸酯类药物；普萘洛尔、拉贝洛尔等受体阻断药物；硝苯地平等钙离子通道阻滞药物。建议遵循医嘱，根据不同的心绞痛类型，联合用药。病例五、【病例摘要】患者，男性，67岁。40年前出现活动后喘息，常在冬秋季节发作或加重，伴有咳嗽，咳痰，不易咳出。20天出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量大，喘息明显，活动后加重，伴发热，无胸痛咳血。既往高血压病史10年，青光眼病史，吸烟史5年，有宠物及装修粉尘接触过敏史。查体：T38.4，BP140/100mmHg，R20次/分，心率80次/分，律齐。双肺叩诊血气：血氧饱和度95%；pH7.35，PaCO242.1mmHg，PaO277.5mmHg，血常规：白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例72.4%，嗜酸粒细胞比例7.2%。胸部X片：两肺纹理粗乱、呈条索状阴影。CT：双肺纹理增粗，冠状动脉硬化。对以上案例进行分析，并给出诊断以及建议治疗方案。诊断：该患者为支气管哮喘急性发作。建议治疗方案：日常生活中需要尽量避免可能的哮喘诱发因素，并及时补充水分，检测血液酸碱情况和电解质水平，防止酸碱失衡和电解质紊乱。在药物治疗方面可选用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱静脉滴注来缓解患者的支气管哮喘的急性发作。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）