腹痛针灸治疗学案例教学.docx

腹痛【案例】刘某，男，40岁，工人，1963年10月25日初诊。左上腹持续性疼痛，阵发性呕吐2日。 患者2日前因进食过多而杂，致左上腹剧痛，持续不退，按之更甚，伴恶心呕吐，吐出不消 化之食物及酸水，吐后较舒，身热，不思食，大便秘结，小便黄少。检查：神志清楚，痛苦表情，心肺正常，腹平软，肝脾未扪及，左上腹肌紧张，压痛，无反 跳痛，肠鸣音减弱。舌苔厚腻，脉滑数，体温38.5C。实验室检查：白细胞9.8X109/L,中 性0.80,淋巴0.20；胃液检查，无异常发现；血清淀粉酶，128温氏单位；尿淀粉酶，256温 氏单位；尿蛋白（土）；尿二色素（ + ）o西医诊断：急性胰腺炎；中医诊断：腹痛，证属饮食积滞。取穴：天枢、中院、足三里、三阴交；所有穴位只针不灸，泻法。腹痛发作时，足三里持续 强刺激13min,疼痛稍缓，留针至痛止或缓解。以上治疗每日1次，3次治疗后，疼痛基本消失，嘱其继续针灸以巩固疗效，连续治疗12 次后，症状完全消失，终止治疗。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主症为上腹部疼痛，从部位来看以左上腹明显，又伴有恶心、呕吐大便秘结等消化系症 状，故应诊断为腹痛。通常而言，腹痛需与胃院痛、淋证、外科腹痛等相互鉴别。一般腹痛是以胃院以下、耻骨毛 际以上的整个区域疼痛，一般无吐酸、嘈杂之症。其发生与进食有一定的关联，持续时间较 长，疼痛性质以胀痛为主，常伴有腹胀、恶心、呕吐、矢气、大便性状改变等脾胃功能失调 的症状；胃脱痛常以胃脱近心窝处疼痛为主，位置相对较高，多伴有暧气、泛酸、嘈杂等症。淋证虽也见少腹疼痛, 但其以尿频数短涩、尿痛尿血、欲出未尽，少腹疼痛拘急为特征；外科腹痛多在腹痛过程中 出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌 紧张和反跳痛，血象常明显升高，经内科正确治疗，病情不能缓解，甚至逐渐加重者，多为 外科腹痛。而内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血 象多无明显升高，经内科正确治疗，病情可逐渐得到控制。若主症不典型时，可按压右侧日月穴（莫菲征），若阳性则提示胆囊炎可能；按压右侧麦氏 点，若阳性提示阑尾炎可能。（二）诊断与鉴别诊断急性胰腺炎表现为剧烈的上腹部疼痛，通常于进食后出现；常伴有发热、腹胀、恶心以及频 繁的呕吐。实验室检查一般血清淀粉酶和尿淀粉酶短期显著升高。严重时，上腹或全腹肌紧 张，压痛、反跳痛存在，肠鸣音减弱或消失，易发生休克，并发症较多，病死率高。溃疡病急性穿孔在溃疡活动期也表现为突然剧烈疼痛，腹壁板样强直，但是血清淀粉酶一般 不超过500苏氏单位。胆石症与急性胆囊炎主要为右上腹绞痛样发作，向右肩部放射，莫菲 征阳性伴局部腹膜刺激征。发作时可伴黄疸、血与尿淀粉酶轻度增高。胆道超声检查或X 线造影检查可有胆石和胆囊炎的征象。为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）大便常规、腹部X线、B超、结肠镜等有关实验室检查有腹部相关脏腑的异常。能排 除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。（2）患者有恶心、呕吐、腹痛等胃肠症状，部分急性心肌梗死的患者常伴有此症状，心电 图检查，以排除急性心肌梗死。（3）淀粉酶清除率/内生肌好清除率的比值（Cam/Ccr），一般比值超过5.5%即有诊断意义。（三）辨证分析本例患者因进食过多而杂，致左上腹剧痛，持续不退，按之更甚，伴恶心呕吐，吐出不消化 之食物及酸水，吐后较舒，身热，不思食，大便秘结，小便黄少，故属饮食停滞。暴饮暴食， 损伤肠胃，致食积停滞不化，肠胃窒塞，气机不畅，腑气通降不利而成腹痛，且呈持续疼痛， 痛势剧烈，综合脉证，辨证为饮食积滞。需与以下证型相鉴别。寒邪内阻：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴, 小便清长，大便自可，苔薄白，脉沉紧。肝郁气滞：院腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得暧气、矢气则舒，遇 忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。脾阳不振：腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，得温则舒，饥饿劳累后加重，得食 或休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便澹薄，面色不华，舌质淡， 苔薄白，脉沉细。（四）治疗方案L治疗原则。治宜消积导滞，通腑止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经穴及相应脏腑俞、募 穴为主，泻法。2.针灸处方 足三里（先行泻法，后施补法，泻多于补）、中院（泻）、天枢（泻）、三阴交（泻）； 下脱、梁门。其中，中院为胃之募穴，配合足三里，为募-下合配伍法，可通调腑气，消积导滞止痛。天 枢为大肠募穴，可通调腑气，三阴交通调足三阴经之气机，通则不痛。案例中，患者既为饮食积滞，天枢宜泻，足三里补泻兼施，一泻一补，一肠一胃，调理腑气， 疏通气血经脉，对症施针，以通治痛。加辨证辨病配穴，标本同治，传化畅通，腹痛即除。 3 .其他疗法（1）耳针：取腹、大肠、小肠、神门、脾、肝、交感。每次选用35穴，毫针强刺激；也 可耳针埋藏或贴压王不留行籽。（2）穴位注射：取异丙嗪和阿托品各50mg混合，注入天枢、足三里穴，每穴0.5ml。（3）药熨：取麦秋50g,葱白（切碎）、生姜（切碎）各30g,食盐15g,白酒30ml,食醋15ml。 混匀，放铁锅内炒热，布包，乘热熨疼痛处。药凉后再炒热再熨。适用于虚寒腹痛。【按语】（一）病证识别本病常由外感时.邪、饮食所伤、情志失调及气血不足、阳气虚弱等原因引起。其中外感时邪、 饮食不节、情志失调所引起的腹部冷痛、胀痛、绞痛多属实证；而久病、体虚引起的腹部隐 痛、空痛多属虚证。急性胰腺炎的诱发因素与进食无规律、多食油腻之品，或腹部受寒病史，或强烈的情绪变化 有关，其症状为突然出现的腹部剧烈疼痛、压痛，无反跳痛、肌紧张，严重者可出现急性腹 膜炎体征。血清、尿淀粉酶检查有助于诊断。（二）疗效特点及影响因素针刺治疗急腹痛具有疗效确切、止痛迅速、简便易行、无副作用、不掩盖症状、不影响进一 步诊治等优点。但由于急性腹痛的病因较复杂，而针灸获效又必须以明确辨病与辨证为前提, 因此，临证必须通过四诊八纲，辨明病位及病性，并据此拟定相应治则和治法，才能取得效 果。单纯性腹痛针灸疗效显著，针灸后可立即见效而痊愈；胃肠部分器质性病变所引起的腹痛针 灸也有很好的止痛效果，但仍需积极治疗原发病。若腹痛严重或施针后仍腹痛不得缓解者, 宜及时外科会诊，以免延误病情。腹痛一症，临证取穴或以局部中院、梁门、天枢、大横为主，或以胸背部脾俞、胃俞、章门 为主，配合下肢足三里、三阴交、公孙、太冲、阴陵泉等月俞穴。其中因于寒者，腹部诸穴多 可施用温针灸、隔姜灸，以温中散寒，行气止痛，配伍神阙、气海温中散寒；因肝郁气滞致 腹痛则当疏肝解郁、理气止痛，配伍太冲疏肝理气；脾阳不振者加脾俞、胃俞以健脾温中。 操作中，一般四肢远端月俞穴可起到移神止痛的效果，应给予较强刺激，并持续行针，转移患 者注意力，可有效提高针灸疗效；腹部月俞穴多可用灸法或温针灸，以温经散寒，通络止痛, 神阴穴可采用隔盐灸法。（三）预后和调养腹痛患者，根据病情轻重，可进食流质、半流质或软食，食物以清淡、易消化、营养足够为 原则，忌油煎厚味及辛辣刺激食品。注意保持大便畅通，便秘者应及时处理。病情观察中注 意腹痛的时间、部位、性质、伴发症状、诱发原因及寒暖、饮食、劳累等影响因素。慎用止 痛药，诊断不明者，禁用麻醉性止痛剂。平时要保持乐观情绪，心情舒畅，注意平素尽量减少情绪波动，防止七情内伤。注意气候寒 暖变化，避免六淫外袭。平时生活起居有规律。饮食有节，禁烟酒，勿恣食辛辣、油腻、肥 腥等，以免湿从内生，以有营养、易消化、无刺激食物为宜。应减少动物脂肪及含胆固醇丰 富的饮食，多食新鲜蔬菜、水果、食用植物油。早期发现，早期治疗，切勿延误病情。【古代经验】（1）腹痛，刺脐左右动脉，已刺按之，立已；不已，刺气街，已刺按之，立己。（灵枢杂 病）（2）大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛。不能久立，与胃同候， 取巨虚上廉。（灵枢邪气脏腑病形）（3）凡脐下绞痛，流入阴中，发作无时，此冷气，灸关元百壮天枢主腹中尽痛。（备 急千金要方）（4）腹痛公孙内关尔腹痛轻者只针三里。（医学入门）（5）腹内疼痛，内关、三里、中院如不愈，复刺关元、水分、天枢。（针灸大成）