预防接种单位信息卡.docx

附件1预防接种单位信息卡被监督单位：XXX镇卫生院注册地址：办公地址：行政区划代码：经营性质：口营利性0非营利性机构性质：团公立口民营类 另I：0预防接种门诊（0儿童预防接种门诊、0狂犬病暴露预防处置 门诊、国成人预防接种门诊、口其他）口预防接种点（口村/站接种点、口产科接种点、口校内接种点、口 企业接种点、延伸接种点、成人疫苗预防接种点、临时接种点） 被监督单位统一社会信用代码：医疗机构执业许可证号登记号：医疗机构执业许可证有效期：年 月 日 事业单位法人证书统一社会信用代码： 法定代表人：联系电话：身份证号码：主要负责人：联系电话： 身份证号码：一、经过县级人民政府卫生健康主管部门组织的预防接种专业培训 并考核合格的人数：4人,其中医师 4人,护士 0人，乡村医生 0 人。二、疫苗接种范围：0免疫规划疫苗预防接种（填写疫苗具体名称）乙肝疫苗百白破疫苗脊灰疫苗 A群流脑多糖疫苗麻腮风疫苗A+C群流脑多糖疫苗 乙脑减毒疫苗 甲肝减毒疫苗 白破疫苗三、0非免疫规划疫苗预防接种（填写疫苗具体名称）口服轮状病毒疫苗23价肺炎疫苗ACW135群脑膜炎多糖疫苗 四价流感疫苗人用狂犬疫苗 甲型肝炎灭活疫苗 B流感嗜血杆菌疫苗肠道EV71灭活疫苗四、口其他五、冷链设备：六、信息化设备：报告单位：XXX镇卫生院 报告单位负责人：报告人：报告日期：备注:免疫规划疫苗包括:乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、脊灰灭活疫苗、脊灰减毒活疫苗、麻腮风疫苗、A群流脑多糖疫苗、A群C群流脑多糖疫苗、乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗。非免疫规划疫苗包括：重组乙型肝炎疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗、口服轮状病毒活疫苗、 13价肺炎球菌多糖结合疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、b型流感嗜血杆菌结合 疫苗、无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、吸附无 细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗、A群C群脑 膜炎球菌多糖结合疫苗、ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗、流感疫苗、肠道病毒 71型灭活疫苗、乙型脑炎灭活疫苗（Veto细胞）、腮腺炎减毒活疫苗、麻腮风联 合减毒活疫苗、麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗、水痘减 毒活疫苗、甲型肝炎灭活/减毒活疫苗、双价人乳头瘤病毒疫苗、四价人乳头瘤 病毒疫苗、九价人乳头瘤病毒疫苗、重组戊型肝炎疫苗、人用狂犬病疫苗、吸附 破伤风疫苗、森林脑炎灭活疫苗、黄热减毒活疫苗、重组B亚单位/菌体霍乱疫 苗、伤寒Vi多糖疫苗