城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合审计要做到“四个准确”.docx

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合审计要做到“四个准确” 近年来，各地接连开展城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合审计工作，即将居民医保和新农合合并成城乡居民医疗保险基金。为了做好整合工作，审计中站位要高，切实做到“四个精确”。 一、两项基金收支余要精确 审计人员要通过被审计单位供应的账簿、凭证、报表、银行对账单等基础资料审核居民医保及新农合两项基金的收支余精确数是多少。新农合经过多年的运行，已形成了一套完整的管理体系，收支余、银行账户、待遇支付等有详细的管理方法和政策，但居民医保基金运行有其自身的特点，审计起来有肯定的难度。一是没有单独的银行账户。很多地市由于对银行账户限制得较严，整个社保基金运用一个银行账户，这为划清居民医保余额带来了肯定的难度。审计人员要依据银行对账单，逐笔核实，分清哪一笔是居民医保资金，哪一笔是养老、工伤、生育、职工医保等，同时还要将利息收入按险种、日期、所占金额区分开来。二是没有出台详细的财务管理方法。居民医保基金运行主要是参照职工医保等社会保障基金的运行方式运作的。如收入账户不能有余额、支出账户可以保持两个月周转金等。审计时可依据实际状况，比照职工医保的有关规定进行认定。三是各项财政补贴标准不一样。新农合各项财政补贴比较好计算，只要核准参保人数，乘以各级财政补助标准，就能精确地计算出各级财政应补贴数。居民医保由于涉及的人群较为困难，分类有成人、中小学生、高校生、残疾人等，补贴标准各不相同，因此只有驾驭好各类参保人员的数量，进一步核实各级财政补贴数，最终计算出各级财政补贴总数。通过人数的核实，能够发觉虚报人数骗取财政资金的问题。四是收支余不能简洁确定。在核实收支余时往往会遇到很多详细问题、详细状况，如应收应付款、应付未付的待遇支出等问题，在核实收入、支出、余额时要详细问题详细分析，精确地将这些状况考虑在收支余中，通过审计，确定审增或审减后的收支余数。 二、两项基金经费和资产要精确 经费和资产移交是整合的重要内容。目前，新农合属卫生与安排生育管理委员会管理，居民医保属人力资源和社会保障局管理，不同的部门管理，在合并时简单出现隐瞒经费和资产的问题，因此，审计人员应紧紧依靠单位清产核资、人员编制等资料，查清分别属于新农合、居民医保的资产和经费。由于各地的实际状况不同，有相当一部分地区新农合、居民医保分别属于卫计委和人社局的一个部门，没有单独的经费和资产，这时应要求卫计委和人社局分别就整合的资产和经费作出承诺，分别承诺新农合、居民医保无单独经办机构，无资产、经费须要移交，以防日后出现推诿扯皮现象。但对存在有资产、经费的要将资产盘点清晰，查出盘盈盘亏及待报废状况，清算出审计调增调减后的资产数。经费核实要紧扣预算收支支配，审核相关的经办机构财务收支是否真实、合法，是否存在突击花钱、铺张奢侈、虚列支出，违反中心八项规定状况，核实审计基准日的经费结余状况，等等。 三、两项基金待遇支付要精确 新农合和居民医保的待遇支付是两项医保报销的关键环节。在给患者报销医药费的过程中有以下两种形式：一是即时结算制。即在市内住院和转院到省内即时结算定点医疗机构住院患者的医疗费用，出院时在定点医院干脆刷卡结算。二是双重会审制度。即对转诊到外地不能即时结算的医疗费用，由经办机构进行审核结算，审核时实行大额会审制度及双重审核制度。在实际操作中，前一种形式简单出现与各定点医院结算不刚好，定点医院大量垫支，导致定点医院违规全额收取住院患者住院费等，将资金惊慌的冲突转嫁给患者。如某市医保经办机构与定点医院城镇居民医保费用结算不刚好，2022年11月审计时，未结算费用473.83万元，结算期至2022年5月，结算周期过长。导致拖欠医疗费的主要缘由是医疗经办机构人员严峻不足，应付不了大量的医疗费报销审核工作，同时，定点医院对扣款确认及病历报送不刚好，人为地拖延了报销时间。针对这种状况，应责成医疗经办机构及各定点医院提高工作效率，压缩审核、确认、报送资料时间，精确反映基金结余。其次种报销形式简单出现人为地调整医疗费的报销比例，出现人情报销等违规现象。这要求审计人员仔细审计相关医疗费原始单据，严格根据相关医疗服务项目收费标准和医药报销书目审核，清查违规报销，杜绝医疗保险资金流失。 四、两项基金信息系统要精确 经过多年对新农合、居民医保信息系统审计发觉，两个数据库普遍存在身份证位数不正确、重复参保、参保人数不精确等突出问题，出现这些问题的主要缘由一是经办机构相关人员责任心不强，录入时不仔细造成的；二是人为地录入错误，多骗取财政补贴。如在某市人社部门信息中心审计时，其供应的城镇居民医疗保险参保人员等信息数据，参保人数91119人，与实际参保人数83288人不一样；无身份证号人员74人、身份证号位数错误49人；参保人员重复记录607条。新农合与居民医保合并后，两项信息系统也要进行合并，因此，要对两个系统进行仔细的過滤，对身份证号码进行仔细检查，确保身份证的唯一性，杜绝重复参保，确保信息系统的可信度。 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页