项护理技术操作规程及评分标准模板.doc

湖北省20项护理技术操作规程及评分标准目录1、 无菌技术（铺无菌盘）2、 皮内注射术3、 肌内注射术4、 静脉留置针技术5、 吸痰6、 氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）7、 口腔护理8、 生命体征测量技术（体温 脉搏 呼吸测量）9、 生命体征测量技术（无创血压测量）10、 徒手心肺复苏术11、 电除颤技术12、 鼻饲（肠内营养）13、 更换引流袋/瓶技术14、 导尿术15、 灌肠术（大量不保留灌肠术）16、 胃肠减压技术17、 胸腔闭式引流管护理18、 痰标本采集法19、 轴线翻身法20、 血糖检测技术无菌技术（铺无菌盘）【护理目标】 正确使用无菌巾部署无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域和无菌物品无菌状态。【操作关键步骤】1 严格遵照无菌技术操作标准。2 操作区宽大、清亮、明亮。诊疗盘清洁、干燥。3 按无菌操作技术，取出无菌巾铺于诊疗盘组成无菌盘。铺好无菌盘上下层无菌巾开口边缘应对齐并向上折叠盖严。4 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。5 铺好无菌盘在4h内使用。无菌盘使用后即需更换。6 使用后一次性医疗物品、敷料按医疗废物处理要求进行分类处理。非一次性使用医疗物品由消毒供给室集中处理。诊疗巾由洗衣房集中清洗。【结果标准】1铺盘方法正确，无菌面没有被污染。2污染无菌盘得到立即更换。3操作过程符合无菌技术操作标准。【相关链接】无菌诊疗巾包内诊疗巾折叠方法：1 纵折法：诊疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。2 横折法：诊疗巾横折后纵折，再反复一次。【实施关键点及评分标准】 操作项目操 作 内 容标准分操作目标将无菌巾铺在干燥诊疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施诊疗时使用。4评定内容操作环境是否符合要求。实施关键点操作关键点86仪表：符合要求。4操作用物：诊疗盘2个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有没有菌巾数块，灭菌指示卡，包外贴化学指示胶带），统计卡2张，弯盘，清洁抹布。6操作步骤： 1评定环境。4 2备清洁干燥诊疗盘和诊疗台，放诊疗盘于合适处。2 3洗手，戴口罩。4 4检验无菌包有没有松散、潮湿、破损，消毒指示胶带有没有变色及是否在使用期内。6 5打开无菌包： 解开无菌包系带，挽活结。 用手依次打开无菌包外层包布外、左、右角。 取无菌钳，用手打开外层包布内角，用无菌钳依次打开内层包布外、左、右、内角。 检验灭菌指示卡有没有变色。 10 6用无菌钳取无菌巾一块，放于诊疗盘内。6 7用无菌持物钳依次还原内层包布内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。6 8用手还原无菌包外层包布内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。4 9双手捏住无菌巾上层两角外面，轻轻抖开，双折铺于诊疗盘内。6 10将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。6 11双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边缘对齐盖好无菌物品。6 12折叠无菌巾边缘（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次）。4 13统计备盘时间、内容物及责任人，并统计开包时间、剩下物品及责任人。4 14将无菌包放于同类物品最前面，方便优先使用，使用期为二十四小时。4 15处理用物。2 16洗手，取口罩。2操作速度：完成时间限5分钟内。注意事项1铺无菌巾区域必需清洁干燥。2避免无菌巾潮湿、污染。3手及其它有菌物品不可触及无菌巾内面。4注明铺无菌盘日期和时间，无菌盘使用期不超出4小时。4综合质量评分A 6分； B 4分；C 2分；D 0分6综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.通常违反操作标准: 扣5分7.严重违反操作标准: 扣10分以上8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分皮内注射术【护理目标】遵医嘱对患者进行药品过敏试验。操作规范、过敏试验结果正确、确保患者安全，正确判定过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低程度。【操作关键步骤】1 严格遵照查对制度、无菌技术操作标准、标准预防操作标准、安全注射和给药标准。2 评定患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其它药品过敏史或变态反应疾病史者应慎用。3 备好对应抢救药品和设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必需备0.1%盐酸肾上腺素等。4 皮试液现配现用。5 患者不宜空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。6 正确判定皮试结果。7 亲密观察病情，立即处理多种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。8 具体统计皮试结果。对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理统计单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果通知患者及其家眷。【结果标准】1 患者/家眷对所作解释工作表示了解。2 操作规范、未给患者造成无须要损伤。3 给药时间正确、剂量正确。4 正确判定及统计试验结果，立即正确进行抢救或处理。【实施关键点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目标常见于多种药品过敏试验、预防接种或作为局部麻醉起始步骤。1评定患者1 问询了解患者身体情况、意识状态。2 评定患者局部皮肤情况：药品过敏试验常见前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。3 向患者解释皮内注射目标，取得患者配合。实施关键点操作关键点90仪表：符合要求。5 操作用物：1 基础诊疗盘：无菌诊疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：70%酒精、棉签、弯盘，做过敏试验时另备抢救盒（0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。3 其它：1ml一次性注射器、注射单及药液。10操作步骤： 1查对床号、姓名，评定病人，问询有没有药品过敏史，向病人做好解释，以取得病人配合。4 2洗手，戴口罩。备齐用物。33在诊疗室备药取无菌诊疗巾按半铺半盖法铺于诊疗盘内。按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、使用期，检验药液质量。弹下安瓿颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检验药液内有没有碎屑。检验一次性注射器使用期，包装是否完好。查对药品无误，将针头斜面朝下置入安瓿内药液中，按无菌操作标准吸收药液。抽吸完成，排尽空气，再次查对药品无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好无菌巾内。3334355 4整理诊疗台。2 5携用物至病人床旁，查对病人床号、姓名，作好解释。4 6选择注射部位，用75%酒精消毒皮肤。3 7再次查对。排尽注射器内空气，调整针尖斜面。3 8左手绷紧前臂内侧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺入。5 9待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液0.1ml，使局部形成一皮丘，快速拔出针头。6 10再次查对，统计时间。3 11皮试1520min后观察结果。5 12向病人交待如有不适随时通知，问询病人需要，整理床单位。3 13处理用物。3 14洗手，取口罩。2 15观察反应并统计结果。3操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1 严格实施查对制度和无菌操作标准。2 作药品过敏试验前应具体问询用药史和过敏史。3 忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反应观察。4 确保进针角度正确及注入药量正确；如对结果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入0.1ml生理盐水做对照试验。4综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.违反无菌操作标准或注射标准一次: 扣5分6.认真实施三查七对，违反一项: 扣5分7.药品过敏试验前，必需先问询过敏史，未问询：扣5分8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分肌内注射术【护理目标】遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低程度。【操作关键步骤】1 严格遵照查对制度，遵照无菌技术操作标准、标准预防操作标准、安全注射和给药标准。2 评定患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药品作用等。3 通知药品相关知识及注射配合技巧、注意事项。4 选择适宜注射器及注射部位。需长久注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药品注入深部组织，可避免或降低硬结产生。5 掌握进针深度，对消瘦者及小儿应降低刺入深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并立即用止血钳将断端取出。6 进针后回抽无回血方可推注药液。7 注射时掌握无痛注射技巧：取合适体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强药品（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低药品）应选择长型针头，进针要深，推药速度要慢；多个药品同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小药品。8 注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。【结果标准】1 患者/家眷对所作解释工作表示了解。2 操作规范，未给患者造成无须要损伤。3 给药时间正确、剂量正确。【实施关键点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目标1 因药品或病情原因不宜采取口服给药。2 要求药品在短时间内发生疗效而又不适于或无须要采取静脉注射。3 药品刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。1.5评定患者1 问询了解患者意识情况和身体状态。2 评定患者注射局部皮肤情况：肌肉注射通常以臀大肌为最常见，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3 臀大肌注射定位方法有两种。一为“十字法”：从臀裂顶点向左或向右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上棘和尾骨联线外上1/3处为注射部位。4 向患者解释肌肉注射目标，取得患者配合。实施关键点操作关键点仪表：符合要求。5 操作用物：1 基础诊疗盘：无菌诊疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2 注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。3 其它：5ml一次性注射器、注射单及药液。10操作步骤：751 查对床号、姓名，评定病人皮肤情况，向病人解释操作目标。3 2洗手，戴口罩。准备用物。33在诊疗室备药 取无菌诊疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。 按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、使用期，检验药液质量。 弹下安瓿瓶颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。 用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检验药液内有没有碎屑。 检验一次性注射器使用期，包装是否完好。 查对药品无误，将针头斜面朝下置入安瓿内药液中，按无菌操作标准吸收药液。 抽吸完成，排尽空气，再次查对药品无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好无菌巾内。3533355 4整理诊疗台。2 5携用物至病人床旁，查对病人床号、姓名，作好解释。3 6帮助病人取适宜体位，暴露注射部位。3 7常规消毒皮肤，待干。3 8再次查对，排尽空气。3 9一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部力量，将针头快速垂直刺入肌肉内2.53.5cm（针梗2/3）。8 10松开绷紧皮肤手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢推注药液，同时观察病人表情及反应。5 11注射完成，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，并继续按压至无出血。4 12再次查对无误后帮助病人取舒适卧位，问询病人需要，整理床单位。5 13处理用物。3 14洗手，取口罩。3操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1 严格实施查对制度和无菌操作标准。2 需长久作肌肉注射者，要有计划地更换注射部位。3 切勿把针梗全部刺入，一旦发生断针，应立即用止血钳将断端取出。4 注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。5 确保正确和安全用药；需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌。6 2岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经危险，可选择臀中肌、臀小肌处注射为佳。0.50.50.50.50.51综合质量评分A 5分; B 4分; C 3分; D 2分; E 1分; F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、服务态度一项不符合要求: 扣2分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.违反无菌操作标准或注射标准一次: 扣5分6.认真实施三查七对，违反一项: 扣5分7.用错药品此项不得分8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分静脉留置针技术【护理目标】正确使用留置针建立静脉通道，降低患者反复穿刺痛苦。【操作关键步骤】1. 严格遵照查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。2. 评定患者病情、诊疗及用药、外周血管情况。3. 通知患者留置针意义、可能出现并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时更换。说明留置针侧肢体避免猛烈活动或长时间下垂等注意事项。4. 选择弹性好、走向直、清楚血管。5. 加强输液前后导管封管及护理。6. 严密观察留置针有没有脱出、断裂，局部有没有红肿热痛等静脉炎表现，立即处理置管相关并发症。【结果标准】1. 患者家眷对所作解释及护理方法表示了解和满意。2. 操作过程规范、正确。3. 留置针达成使用目标。【实施关键点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目标为患者建立静脉通路，便于抢救，适适用于长久输液患者5评定患者1. 问询了解患者身体情况、意识状态、肢体活动能力。2. 评定患者局部皮肤情况、静脉充盈程度及血管弹性。3. 向患者解释使用静脉留置针目标，取得患者配合。实施关键点操作关键点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 诊疗盘：无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。2. 输液盘：碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性诊疗巾、弯盘。3. 医嘱单、输液卡，不干胶药品标签、遵医嘱准备药液。4. 输液挂钩或输液架、抹布。5操作步骤： 1.查对医嘱，准备用物。2 2.查对患者床号、姓名，评定患者。10 3.遵医嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，查对药名、浓度、剂量及使用期，检验瓶口、瓶体、瓶内液体。3 4.填写、粘贴输液卡，并倒贴于输液瓶上，套瓶套。2 5.洗手，戴口罩，准备胶布。2 6.启开药液瓶铝盖中心部分，常规消毒瓶塞。按医嘱查对后加入药品。瓶签上署名。3 7.检验输液器后关闭调整器，取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部。再次查对。2 8.整理诊疗台。再次洗手。1 9.携用物至患者床旁，查对患者床号、姓名及药品，帮助患者取舒适体位。2 10.挂输液瓶，排尽空气，关闭调整器，检验输液管内由无空气。3 11.检验留置针型号及使用期，包装是否完好。取出留置针，将输液器上针头插入留置针肝素帽内，排尽空气。3 12.检验并打开透明敷贴外包装。铺一次性诊疗巾，选择适合穿刺部位，在穿刺点上方10cm处扎上止血带，常规消毒。3 13.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次查对并排尽空气，关闭调整器，取下外套管。2 14.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头和皮肤成15-30°角进针，见回血后再进针少许，送外套管。3 15.松开止血带，嘱患者松拳，打开调整器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。用无菌透明贴膜作封闭式固定。再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、责任人。5 16.取回止血带，撤去诊疗巾，脱下手套。依据病情、年纪和药品性质调整输液滴数。3 17.再次查对，在输液卡上注明时间、滴数并署名。2 18.帮助患者取舒适卧位，问询需要并将呼叫器置于患者可及位置。1 19.随时观察病情改变。1 20.处理用物。1 21.洗手，取下口罩。1 22.封管时，消毒肝素帽或正压接头，用5-10ml肝素钠盐水正压封管。2操作速度:完成时间限15分钟以内。指导患者1. 向患者解释使用静脉留置针目标和作用。2. 通知患者注意保护使用留置针肢体，不输液时，也尽可能避免肢体下垂姿势，以免因为重力作用造成回血堵塞导管。20注意事项1. 更换透明贴膜后，也要统计当初穿刺日期。2. 静脉套管针保留时间可参考使用说明。3. 每次输液前后应该检验患者穿刺部位及静脉走向有没有红肿，问询患者相关情况，发觉异常时立即拔除导管，给处理。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.通常违反操作标准: 扣5分7.严重违反操作标准: 扣10分以上8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分吸 痰【护理目标】能吸净痰液，呼吸道通畅。【操作关键步骤】1. 评定患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液量和黏稠情况，听诊湿啰音部位和程度。依据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，降低无须要操作。2. 选择粗细适宜（小于气管套管内径12）、长短适宜（经口鼻吸痰、气管切开吸痰管长约30cm；经气管插管吸痰管长约55cm）、质地适宜吸痰管。一般吸痰管一用一换。3. 掌握正确吸痰方法，安全有效吸出痰液。吸痰管插入适宜深度，调整适宜吸痰压力。（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）。左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。先吸气管内，后吸口鼻腔。每次吸痰时间15秒，间歇3-5分钟。4. 吸痰后肺部听诊，判定是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5分钟，待血氧饱和度回升后再吸。5. 吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作，给吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。【结果标准】1. 清醒患者了解吸痰必需性并配合操作。2. 患者气道通畅，无黏膜损伤。【实施关键点及评分标准】操作项目操作内容标准分操作目标清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5评定患者1. 了解患者意识状态、生命体征、吸氧流量。2. 患者呼吸道分泌物量、黏稠度、部位。3. 对清醒患者应该进行解释，取得患者配合。实施关键点操作关键点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 中心电动吸痰装置。2. 诊疗盘：诊疗碗2个（内盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸和吸痰后冲洗导管），无菌镊及缸，一次性诊疗巾，手电筒，弯盘。3. 必需时备压舌板，口咽气道，接线板。5操作步骤： 1.查对医嘱，准备用物。2 2.查对床号、姓名，评定患者。10 3.检验吸引器储液瓶内消毒液（200ml），拧紧瓶塞。连接导管，接通电源，打开开关，调整适宜负压，将吸引器放于床边合适处。3 4.洗手，戴口罩。2 5.备齐用物携至患者床旁，再次查对、解释，以取得合作。3 6.检验患者口、鼻腔，取下活动义齿。3 7.帮助患者头偏向一侧，略向后仰，铺诊疗巾于颌下。3 8.戴手套，连接吸痰管，打开吸引器开关，试吸少许生理盐水，检验吸引器是否通畅，润滑导管前端。4 9.假如经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助张口，吸痰完成取出压舌板或口咽气道。3 10.一手反折吸痰管末端，另一手用无菌持物钳持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松导管末端。5 11.先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物，将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。5 12.吸痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液，以免堵塞。3 13.必需时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。吸痰完成，关上吸引器开关，擦净患者面板分泌物，脱手套。3 14.整理床单位，帮助患者取舒适卧位。问询患者需要。3 15.处理用物。2 16.洗手，取口罩。2 17.统计。1操作速度：完成时间限7分钟内。指导患者1. 假如患者清醒，抚慰患者不要担心，指导其自主咳嗽。2. 通知患者合适饮水，以利痰液排出。20注意事项1. 根据无菌操作标准，插管动作轻柔、灵敏。2. 吸痰前后应该给高流量吸氧，每次吸痰时间不超出15秒；如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3. 痰液黏稠，能够配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入，出现缺氧症状如紫绀、心率下降等应立即停止吸痰，休息后再吸。4. 观察患者痰液性状、颜色和量。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.通常违反操作标准: 扣5分7.严重违反操作标准: 扣10分以上8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）【护理目标】改善患者缺氧状态，确保用氧安全。【操作关键步骤】1. 评定患者病情、呼吸情况、缺氧程度、鼻腔情况（有没有鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。2. 通知患者安全用氧关键性，做号四防：防震、防火、防热、防油。严禁自行调整氧流量。3. 依据评定情况，选择适宜氧疗方法。1） 鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见方法。2） 面罩法：简易面罩适适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留患者；储气袋面罩能够较低流量氧来提供高吸氧浓度；Venturi（卞得里）面罩吸氧适合于需要严格控制连续低浓度氧疗患者。3） 氧气帐法或头罩法。关键用于儿童或神智不清、不能合作患者。4. 依据病情调整适宜氧流量。5. 使用氧气时，应先调整氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。6. 严格遵守操作规程，注意用氧安全。如为氧气筒供氧，筒内氧气勿用尽，压力最少要保留5kg/cm2，以免灰尘进入引发爆炸。对未用或已用空氧气筒，要用标志区分。【结果标准】1. 选择氧疗方法符合病情需要。2. 患者缺氧症状得到改善。【实施关键点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目标提升患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。5评定患者1. 问询患者身体情况：病情和缺氧情况意识状态及合作程度患者鼻腔有没有鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血。2. 向患者解释吸氧目标，取得患者配合。实施关键点操作关键点65仪表：符合要求3 操作用物：1. 氧气筒及氧气架2. 氧气表安装盘：氧气压力表装置一套，湿化瓶内盛1312冷开水或蒸馏水，扳手，弯盘，“四防”卡，玻璃接管及保护套。3. 输氧盘：诊疗碗（内盛小无菌镊、纱布、鼻导管2根），小杯（内盛清水），棉签，别针，剪刀，胶布，手电筒，笔，输氧单，弯盘。5操作步骤 1.查对医嘱，准备用物。2 2.查对患者床号、姓名，评定患者。10 3.洗手，戴口罩。2 4.检验氧气筒是否处于备用状态（有“四防”及“满”标识），氧气架是否牢靠，系好安全带。3 5.打开总开关，使小量气体从气门流出，随即快速关上。安装氧气表，连接通气导管，安装湿化瓶及输氧导管，并连接于流量表上。3 6.关流量表开关，开总开关，再开流量表开关，检验氧气是否通畅。将鼻导管连接输氧导管，检验全套装置是否完好，有没有漏气。3 7.分离鼻导管，关流量表开关。3 8.推氧气筒于患者床旁。洗手。2 9.携用物至患者床边，再次查对患者床号、姓名。2 10.备胶布，帮助患者取舒适体位。3 11.用湿棉签清洁患者鼻腔。1 12.测量鼻导管插入长度：鼻尖至耳垂23长度。3 13.将鼻导管前端蘸冷开水湿润，自鼻孔轻轻插入鼻腔，观察有没有呛咳。用胶布固定于鼻翼及脸颊部。3 14.依据医嘱调整氧流量。5 15.将鼻导管和输氧导管连接，用别针固定输氧管于合适处。2 16.统计用氧时间、流量，并署名。2 17.整理床单位。问询患者需要。2 18.处理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.统计。2操作速度：完成时间12分钟以内。指导患者1. 依据患者病情指导有效呼吸。2. 通知患者勿自行摘除鼻导管或调整氧流量。3. 通知患者若感到鼻咽部干燥不适或胸闷憋气时，应立即通知医护人员。4. 通知患者相关用氧安全知识。20注意事项1. 用氧前，检验氧气装置有没有漏气，是否通畅。2. 注意用氧安全，切实做好“四防”：即防火、防震、防热、防油。3. 使用氧气时，应先调整流量后应用，以免一旦开关犯错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管和湿化瓶连接处，调整好流量再接上。4. 急性肺水肿患者湿化瓶内加20%30%酒精，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。5. 连续吸氧患者，应该保持管道通畅，必需时进行更换。6. 观察、评定患者吸氧效果。7. 氧气筒内氧气勿用尽，压力表最少要保留5kg/ cm2，以免灰尘进入筒内，再充气时引发爆炸。8. 对未用完或已用尽氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.通常违反操作标准: 扣5分7.严重违反操作标准: 扣10分以上8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分口腔护理【护理目标】去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适；预防和诊疗口腔感染。【操作关键步骤】1. 评定患者口腔情况，包含有没有手术、插管、溃疡、感染、出血等，评定患者生活自理能力。1） 护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口腔护理，最少2次日。2） 特殊诊疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂患者常见漱口液清洁口腔，必需时护士帮助。3） 护士帮助禁食者清洁口腔。4） 激励有自理能力卧床患者自行刷牙。2. 通知患者家眷操作目标和必需配合，进行口腔卫生知识教育。3. 选择适宜口腔护理液及器材。1） 依据口腔pH值或咽拭子培养结果、痰培养结果等，选择适宜口腔护理溶液。2） 通常患者可选择长棉签或棉球擦洗口腔。对不合作或昏迷患者，护士应使用止血钳夹紧棉球进行操作。3） 对昏迷、不合作、牙关紧闭患者，护士另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。4. 操作过程中，严格遵照标准预防操作标准。5. 统计口腔评定情况，使用口腔护理液名称、异常情况处理及效果、操作时间和操作者姓名。【结果标准】1. 患者及家眷对护士解释和操作满意。2. 口腔卫生得到改善。3. 口腔黏膜和牙齿无损伤，异常情况得到立即、正确处理。4. 统计正确。【实施关键点及评分标准】操作项目操 作 内 容标准分操作目标1. 保持口腔清洁，预防感染等并发症。2. 观察口腔内改变，提供病情改变信息。3. 确保患者舒适。5评定患者1. 问询了解患者病情及口腔卫生情况。2. 向患者解释口腔护理目标、方法，注意事项及配合关键点，取得患者配合。实施关键点操作关键点65仪表：符合要求3 操作用物：诊疗盘、诊疗碗2个（一个盛漱口水溶液，一个盛浸湿无菌棉球）、弯止血钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、诊疗巾、吸水管、水杯内盛温开水、液体石蜡，依据病情选择口腔护理溶液，必需时备开口器。5操作步骤 1.查对医嘱，准备用物。2 2.查对患者床号、姓名，评定患者。10 3.洗手，戴口罩。2 4.携用物至床边，再次查对。2 5.帮助取适宜体位：侧卧或仰卧，头偏向操作者一侧。2 6.取诊疗巾，围于患者颌下，置弯盘于口角旁。2 7.棉签湿润口唇。1 8.帮助患者用吸水管吸水漱口，必需时用诊疗巾擦净口唇周围。2 9.嘱患者张口，操作者一手持手电筒，一手持压舌板观察口腔情况。由义齿者先取下。3 10.用弯止血钳夹取含有口腔护理液棉球，拧干棉球。嘱患者咬合上、下齿，擦洗对侧牙齿外侧面2次；近侧牙齿外侧面2次（纵向擦洗到门齿）。5 11.嘱患者张口，擦洗对侧上内侧面、上咬合面；下内侧面、下咬合面（由内向外，纵向擦洗到门齿），弧形擦洗对侧颊部。5 12.同法擦洗近侧。5 13.擦洗硬腭、舌面及舌下（对侧、近侧）。3 14.帮助患者漱口，用纱布擦净患者口唇。1 15.再次用电筒查看口腔情况，确定是否清洗洁净。2 16.撤去弯盘及诊疗巾。2 17.问询患者感受，帮助患者取舒适体位，整理床单位。3 18.处理用物。2 19.洗手，取口罩。2 20.统计。1操作速度：完成时间限10分钟以内。指导患者1. 通知患者再操作过程中配合事项。2. 指导患者正确漱口方法，避免呛咳或误吸。20注意事项1. 操作者动作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功效差患者应该尤其注意。2. 对昏迷患者应该注意棉球干湿度，严禁漱口。3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。4. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，预防棉球遗留在口腔内。5. 如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。6. 护士操作前后应该清点棉球数量。5综合质量评分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5综合评分1.用物缺一项或不符合要求: 扣1分2.仪表、着装一项不符合要求: 扣2分3.沟通指导一项不到位: 扣2分4.操作程序颠倒一处: 扣1分5.操作程序错误或遗漏一处: 扣2分6.通常违反操作标准: 扣5分7.严重违反操作标准: 扣10分以上8.操作时间每超出要求时限20%: 扣1分生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）【护理目标】1. 安全、正确地测量患者体温，为疾病诊疗和制订护理方法提供依据。2. 正确测量患者脉搏，了解其心血管功效及血容量改变，为疾病诊疗和制订护理方法提供依据。3. 正确评定患者呼吸情况，为疾病诊疗和制订护理方法提供依据。【测量体温关键步骤】1. 依据患者入院天数、年纪、病情、检验、手术、用药情况、合作程度、近期体温、体温曲线图及改变等，决定测量体温时机、频率、测量工具和部位。2. 对入院后三天、手术前一天、手术（分娩）当日及后3天天天测体温4次。危重患者、早产儿、发烧及体温不升患者需亲密观察体温改变。采取物理降温方法30分钟后需重测体温。3. 测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温原因。4. 体温测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。婴幼儿体温测量部位可采取颈部或腹股沟。5. 对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在患者旁帮助患者测量体温。6. 体温和病情不相符时，必需重新测量，必需时肛温、腋温、口温3种方法对照复查。7. 发觉患者体温过高时，观察有没有寒战、头痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛等现象，同时注意患者各项辅助检验，如血、尿常规、胸片、B超结果等。8. 发觉患者体温过低，注意观察患者由无畏寒、四肢冰凉、发绀等现象，并注意观察呼吸频率、心率有没有减慢等临床表现。9. 做好使用后体温计消毒。10. 立即正确统计。【测量脉搏关键步骤】1. 依据患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定测量脉搏时机、频率和观察关键内容。2. 帮助患者取自然体位，评定测量脉搏部位皮肤情况，选择适宜测量部位。避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏。3. 护士测量脉搏指法、力度正确，避免用拇指诊脉，测30秒，心律失常、危重患者测1分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率1分钟。