定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(失能失智评定).docx
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定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(失能失智评定).docx
定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(失能失智评定)照护机构名称 代码 单位地址 邮政编码 行政区划区 街道（乡、镇）法定代表人 所有制形式 照护保险负责人 联系电话 职工人数 业务用房面积 经营范围 评定人员高级职称在职： 名；其他 名 中级职称在职： 名；其他 名初级职称在职： 名；其他 名其中：精神病学评定员中级以上职称 名合作医疗机构近两年违规被处理情况 申请等级： 级。申请单位（盖章）： 年 月 日备注： 提交材料 1定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表；2信用等级自我评估报告；3其他相关说明材料（服务人员花名册；执业证书复印件，复印件加盖单位公章）
