《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.xlsx

麻麻醉醉药药品品、第第一一类类精精神神药药品品购购用用印印鉴鉴卡卡申申请请表表医医疗疗机机构构名名称称xxxxxx医医院院医医疗疗机机构构代代码码地地 址址贵贵州州省省贵贵阳阳市市xxxxxxxxxx电电话话号号码码邮邮政政编编码码床床位位数数平平均均日日门门诊诊量量具具有有麻麻醉醉药药品品、第第一一类类精精神神药药品品处处方方权权执执业业医医师师数数量量药药学学部部门门 医医疗疗机机构构公公章章：负负责责人人签签章章医医疗疗机机构构年年 月月 日日法法定定代代表表人人（负负责责人人）签签章章初初 审审核核人人签签字字：批批 审审核核人人签签字字：审审准准单单单单位位位位意意意意见见 （公公 章章）见见 （公公 章章）年年 月月 日日年年 月月 日日注注：口口腔腔医医疗疗机机构构在在“床床位位数数”栏栏需需同同时时填填写写床床位位数数和和牙牙椅椅数数，如如无无病病床床，只只填填写写牙牙椅椅数数。