工伤职工劳动能力复核鉴定申请表.doc

扬州市工伤职工劳动能力复核鉴定申请表201 复核 号用人单位名 称职工姓名性别身份证 号 码是否参加工伤保险事故或职业病诊 断 时 间申请复核鉴定的详细理由： 申请方（个人签字/单位盖章）用人单位联系人和联系电话用人单位详细地址和邮政编码工伤职工联系人和联系电话工伤职工详细地址和邮政编码附件清单及复核鉴定费用：1、工伤职工身份证复印件（须提供原件核对）；2、认定工伤决定书复印件（须提供原件核对）；3、工伤部位所有病史资料复印件（须提供原件核对）；4、市级劳动能力鉴定结论复印件（须提供原件核对）；5、签收鉴定结论通知书的材料； 6、如委托他人代为申请，须提供委托书、律师事务所函、被委托人有效证件复印件（须提供原件核对）；如工伤职工近亲属提出申请，须提供与工伤职工存在近亲属关系的相关材料复印件（须提供原件核对）。递交申请时间递交人签字接收人签字鉴定意见：专家签名： （鉴定委员会签章）日 期： 年 月 日备 注