兽药GMP检查验收申请表.doc

表1兽药GMP检查验收申请表申请单位：（公章）所 在 地：省、自治区、直辖市填报日期：填 报 说 明1.申报企业兽药GMP证书上如需英文信息（企业名称、生产地址等），请在申请表上自行填写。2.企业类型：按企业法人营业执照标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。3.建设性质：填写新建（指新开办的兽药生产企业）、改扩建（指兽药生产企业新增生产线）、复验。4.申请验收范围：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌、酊剂等；青霉素类、-内酰胺类、激素类应在括号中注明；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体，在括号中注明剂型如：粉剂、片剂等。5.（拟）生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及拟生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。企业名称中文英文注册地址中文生产地址中文英文申请验收范围本次验收是企业 新建 改扩建 复验 第 次验收 注册地址邮政编码生产地址邮政编码企业类型兽药生产许可证编号号企业始建时间三资企业外方国别或地区曾用名最近更名时间职工人数技术人员比例法定代表人学历/职称称所学专业企业负责人学历/职称所学专业质量负责人学历/职称所学专业生产负责人学历/职称所学专业联 系 人电 话手 机传 真e-mail固定资产原值(万元)固定资产净值(万元) 厂区占地面积(平方米)建筑面积(平方米) 原料药生产品种（个）制剂生产品种（个）常年生产品种（个）省级兽医行政管理部门审核意见 年 月 日备注（拟）生产剂型和品种表兽药名称年最大生产能力规格执行标准兽药批准文号或报批情况（如填写空间不够，可另加附页）