《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》示范本.doc

放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称贵阳市*医院DSA放射诊断设备建设项目职业病危害放射防护预评价 建设单位（公章） 贵阳市*医院 填表日期 2018年*月*日 项目名称贵阳市*医院DSA放射诊断设备建设项目职业病危害放射防护预评价项目地址贵阳市花溪区*号项目性质新建 改建 扩建 (根据实际勾选)法定代表人刘*项目负责人郑*联系人郑*联系电话1390852*总投资概算（万元）1000万放射防护投资概算（万元）100万建设单位地址遵义市红花岗区*号(申请单位的地址与医疗机构执业许可证一致）邮政编码 563000设计单位天津*辐射检测评估有限责任公司（负责完成此项目的单位）预评价单位天津*辐射检测评估有限责任公司（负责完成此项目的单位）申报材料：应勾选以下所有材料内容 1.放射诊疗建设项目卫生审查申请书 （原件2份） 2.已列入放射诊疗项目内容的设置医疗机构批准书或医疗机构执业许可证副本 （复印件2份）3.建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （复印件2份）4.职业病危害预评价机构的资质证明 （复印件2份）×5.建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告，其中立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目还需提供具有建设项目职业病危害评价（放射防护）甲级资质的技术服务机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告 （原件1份、复印件1份）