定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(辅具服务).docx
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定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(辅具服务).docx
定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表(辅具服务)照护机构名称 代码 单位地址 邮政编码 行政区划区 街道(乡、镇)法定代表人 所有制形式 照护保险负责人 联系电话 职工人数 业务用房面积 经营范围 服务人员机械、电子在职: 名; 其他 名 上岗证 名初级 名中级及以上 名近两年违规被处理情况 申请等级: 级。申请单位(盖章): 年 月 日备注: 提交材料 1定点照护机构诚信服务信用等级评定申请表;2信用等级自我评估报告;3其他相关说明材料(服务人员花名册;执业证书复印件,复印件加盖单位公章)