骨质疏松症(课堂PPT).ppt
骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 osteoporosisosteoporosis浙医一院内分泌浙医一院内分泌浙医一院内分泌浙医一院内分泌 董凤芹董凤芹董凤芹董凤芹主讲内容u骨质疏松症概述骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u预防及治疗预防及治疗骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义分类分类流行病学流行病学严重危害严重危害临床表现临床表现骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨骨质质疏疏松松症症是是一一种种以以骨骨量量低低下下，骨骨微微结结构构损损坏坏，导导致致骨骨脆脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨骨质质疏疏松松症症是是以以骨骨强强度度下下降降、骨骨折折风风险险性性增增加加为为特特征征的的骨骨骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（型型,PMOPPMOP）老年骨质疏松症（老年骨质疏松症（型型,SOPSOP）特发性骨质疏松（包括青少年型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症本本课时主要课时主要涉及原发性骨质疏松症涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国按调查估算全国20062006年在年在5050岁以上人群中约有岁以上人群中约有69446944万人患有骨万人患有骨质疏松症，约质疏松症，约2 2亿亿1 1千万人存在低骨量千万人存在低骨量u20032003年至年至20062006年一次全国性大规模流行病学调查显示年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%40%）高于乳腺癌、子）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（险性（13%13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）折（脆性骨折）u发生髋部骨折后发生髋部骨折后1 1年之内年之内死于各种合并症者达死于各种合并症者达20%20%存活者中约存活者中约50%50%致残，生活不能自理，生命质量明致残，生活不能自理，生命质量明显下降显下降u医疗花费巨大医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素1人种人种老老 龄龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史2低体重低体重性腺功能低下性腺功能低下吸烟吸烟过度饮酒过度饮酒饮过多咖啡饮过多咖啡体力活动缺乏体力活动缺乏固有因素固有因素固有因素固有因素非固有因素非固有因素非固有因素非固有因素骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素制动制动营养失衡营养失衡高钠饮食高钠饮食Ca/VitD缺乏缺乏影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病影响骨代谢药物影响骨代谢药物骨质疏松的风险评估u如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估风险评估u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐推荐2 2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具 (FRAX(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1 1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2 2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3 3）您经常连续）您经常连续3 3个月个月以上服用以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品吗？等激素类药品吗？（4 4）您身高是否比年轻时降低了（）您身高是否比年轻时降低了（超过超过3 cm3 cm）？）？（5 5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？（6 6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过2020支支吗？吗？（7 7）您经常患）您经常患腹泻腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8 8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在4545岁岁之前就绝经了？之前就绝经了？（9 9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续1212个月个月以上没有月经（除了怀孕期间）？以上没有月经（除了怀孕期间）？（1010）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基于亚洲此工具基于亚洲8 8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的异度的2 2项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTAOSTA指数计算方法是：指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.20.2 u结果评定如下：结果评定如下：风险级别风险级别OSTA指数指数低低-1中中-1 -4高高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值值用于表示用于表示绝经后妇女和大于绝经后妇女和大于50岁男性岁男性的骨密度水平。的骨密度水平。对于对于儿童、绝经前妇女以及小于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性岁的男性，其骨密度水平建议用，其骨密度水平建议用Z值表示：值表示：Z值值=(测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.双能X线吸收仪(DXA)检查骨密度GE Lunar Prodigy检查报告测定骨密度的临床指征女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（20112011新增）新增）OSTAOSTA结果结果 -1-1 （20112011新增）新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u基本检查项目基本检查项目(1)(1)骨骼骨骼X X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)(2)实验室检查：实验室检查：血、尿常规血、尿常规肝、肾功能肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD25OHD、1,251,25（OHOH）2 2D D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值骨钙素（骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）1型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)(PICP)尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原型原胶原N-端前肽（端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿尿1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（U-CTX）尿尿1型胶原交联型胶原交联N-末端肽（末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(PINP)血清血清1型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）高转换型高转换型低转换型低转换型骨形成指标骨形成指标血骨源性碱性磷酸酶血骨源性碱性磷酸酶，血骨钙素血骨钙素，血血1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽，骨吸收指标骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉，尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值，问诊、体格检查骨密度检查、50岁以上有腰背痛常规胸腰椎摄X线生化检查、血钙、磷、ALP、PTH、ESR等检查骨形成和骨吸收指标各1项原发性骨质疏松继发性骨质疏松再做有关检查-确诊病因中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会最新修订版-诊疗指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会最新修订版-诊疗指南初诊患者的临床路径及费用：1、问诊、体检-挂号费3-9元2、骨密度检测（DXA)-100元/次3、胸腰椎正侧位X线检查-280元4、血肝肾功能、血Ca、P、ALP、PTH、ESR、血尿常规-200元5、血骨转换指标：CTX、BGP或25(OH)D等-260元初诊总费用：700 860元鉴别诊断尚需做特殊检查：CT、MRI、骨扫描、骨髓检测等预防和治疗预防和治疗预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施基础措施调整生活方式调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D D药物干预药物干预康复治疗康复治疗规律的日照积极的生活方式健康的饮食骨骼健康骨骼健康非药物干预措施非药物干预措施杜绝不良嗜好杜绝不良嗜好嗜酒吸烟喝咖啡药物干预适应症u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：骨质疏松症患者（骨密度：T T-2.5-2.5）无论是否有过骨折）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5-2.5T T值值-1.0-1.0）并存在一项）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：物治疗：已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折OSTAOSTA筛查为筛查为“高风险高风险”FRAXFRAX 工具计算出工具计算出髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%或任何重要的或任何重要的骨质疏松性骨骨质疏松性骨折发生概率折发生概率20%20%药物治疗遵循原则u不过分强调某一治疗措施而排斥另外防治方法不过分强调某一治疗措施而排斥另外防治方法u强调早期预防和早期治疗强调早期预防和早期治疗u治疗方法、疗程的选择应考虑疗效、费用、不良治疗方法、疗程的选择应考虑疗效、费用、不良反应等因素，尤其要注意治疗终点（减少骨折）反应等因素，尤其要注意治疗终点（减少骨折）的评价的评价u服药依从性是决定疗效的重要因素，应尽量选择服药依从性是决定疗效的重要因素，应尽量选择长效制剂（长效制剂（QWQMQY)QWQMQY)抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类雌激素类u甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）u选择性雌激素受体调节剂类（选择性雌激素受体调节剂类（SERMsSERMs）u锶盐锶盐u活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物u维生素维生素K K2 2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）u其他其他药物药物作用机理作用机理骨髓前体细胞骨髓前体细胞成骨细胞成骨细胞osteoblast 破骨细胞破骨细胞osteoclast 骨衬细胞骨衬细胞刺激骨形成刺激骨形成氟化物氟化物PTH类似物类似物 锶盐（雷奈酸锶）锶盐（雷奈酸锶）烷基苯磺酸硬化蛋白烷基苯磺酸硬化蛋白抑制骨重吸收抑制骨重吸收 雌激素雌激素选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂双膦酸盐双膦酸盐(福善美）福善美）降钙素降钙素破骨细胞分化因子抑制剂破骨细胞分化因子抑制剂降钙素降钙素K基础补充基础补充：钙和维生素：钙和维生素D（包括活性维生素（包括活性维生素D)FDAFDA已经批复的骨质疏松症药物的适应症已经批复的骨质疏松症药物的适应症预防治疗阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 (Fosamax)(Fosamax)是是是是利塞膦酸钠利塞膦酸钠 (Actonel)(Actonel)是是是是伊班膦酸钠伊班膦酸钠是是唑来膦酸唑来膦酸是降钙素降钙素(Miacalcin)(Miacalcin)是激素替代疗法激素替代疗法是雷诺昔芬雷诺昔芬(Evista)(Evista)是是甲状旁腺素甲状旁腺素 (Forteo)(Forteo)是是绝经后绝经后OPOP男性男性 OPOP 激素引发激素引发OPOP双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠 伊班膦酸钠伊班膦酸钠 利噻膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸钠唑来膦酸钠适应症适应症绝经后绝经后OPOP男性男性OPOPGCGC诱发的诱发的OPOP原发性原发性OPOP绝经后绝经后OPOP药物引起的药物引起的OPOP绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOPGCGC诱发的诱发的OPOP绝经后绝经后OPOP疗效疗效腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体骨折风险椎体骨折风险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风椎体和非椎体骨折风险险用法用法70mg po qw70mg po qw10mg po qd10mg po qd空腹空腹保持直立保持直立0.2g po bid0.2g po bid两餐间服用两餐间服用2mg iv q3mon2mg iv q3mon35mg po qw35mg po qw5mg po qd5mg po qd空腹空腹保持直立保持直立5mg iv qyr5mg iv qyr注意注意胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用及哺乳期妇女慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不用不用胃及十二指肠溃疡、胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不推荐不推荐使用使用在FIT中对用阿仑膦酸钠5-10mg每日一次或安慰剂治疗的3658名55-80岁的绝经后妇女的抗骨折作用进行的评估（汇总数据）*在第二次年检时从5mg增加到10mg;*p0.05 vs.安慰剂摘自Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124.FIT:阿仑膦酸钠降低了临床椎骨骨折的发生率1212个月时骨折危险显著降低个月时骨折危险显著降低59%(p=0.03)59%(p=0.03)0234累累计计发发生生率率(%)1月月061218243036阿仑膦酸钠5 mg/10 mg*每日一次(n=1841)安慰剂(n=1817)(p=0.03)*在FIT中对用阿仑膦酸钠5-10mg每日一次或安慰剂治疗的3658名55-80岁的绝经后妇女的抗骨折作用进行的评估（汇总数据）*在第二次年检时从5mg增加到10mg;*p0.05 vs.安慰剂摘自Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124.FIT:阿仑膦酸钠降低了髋部骨折的发生率第第1818个月骨折危险显著降低个月骨折危险显著降低63%(p=0.014)63%(p=0.014)01.52.02.5累累计计发发生生率率(%)1.0月月061218243036阿仑膦酸钠5 mg/10 mg*每日一次(n=1841)安慰剂(n=1817)(p=0.014)0.5*双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性骨非典型性骨折折口服口服双膦双膦酸盐酸盐轻度上腹疼痛轻度上腹疼痛反酸等食管炎反酸等食管炎胃溃疡症状胃溃疡症状无无肌酐清除肌酐清除率率35ml/分不用分不用罕见罕见对患有严重对患有严重口腔疾病或口腔疾病或需要接受牙需要接受牙科手术的患科手术的患者不建议者不建议不确定不确定长期应用长期应用，非典型性骨非典型性骨折的少数报折的少数报道道，确切原因尚确切原因尚不清楚不清楚静脉静脉双膦双膦酸盐酸盐无无一过性发热、一过性发热、骨痛、肌痛，骨痛、肌痛，3天后缓解天后缓解近年有应用含氮双膦酸盐出现下颌骨坏死的报道，长期使用可能减少破骨细胞骨吸收活力，过度核化，细胞巨大，近年有应用含氮双膦酸盐出现下颌骨坏死的报道，长期使用可能减少破骨细胞骨吸收活力，过度核化，细胞巨大，对巨噬细胞的清除有抵抗对巨噬细胞的清除有抵抗降钙素降钙素u骨吸收抑制剂，适用于高转换型骨吸收抑制剂，适用于高转换型OPOP患者患者u对骨质疏松患者有中枢性镇痛作用对骨质疏松患者有中枢性镇痛作用u降低脊柱骨折发生率降低脊柱骨折发生率u提高骨骼生物力学性能提高骨骼生物力学性能u改善骨质量改善骨质量u促进骨折修复促进骨折修复u恶心呕吐、头面部潮红，与剂量相关恶心呕吐、头面部潮红，与剂量相关降钙素类降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适应证适应证疗效疗效用法用法注意注意安全性安全性鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛鼻喷剂鼻喷剂 200 IU/200 IU/日日注射剂注射剂50 IU/50 IU/次次2727次次/周周皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射面部潮红面部潮红恶心恶心偶有过敏偶有过敏良好良好鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素绝经后绝经后OPOP腰椎和髋部骨密度腰椎和髋部骨密度能明显缓解疼痛能明显缓解疼痛注射剂注射剂 20 U/20 U/周周肌肉注射肌肉注射面部潮红面部潮红恶心恶心偶有过敏偶有过敏良好良好雌激素（雌激素（ERT)ERT)u是防治绝经后骨质疏松最有效的治疗是防治绝经后骨质疏松最有效的治疗 u原则是进行生理性补充，并应个体化治疗（早期）原则是进行生理性补充，并应个体化治疗（早期）u水钠潴留，乳房肿痛，肝损，恶心呕吐水钠潴留，乳房肿痛，肝损，恶心呕吐u增加子宫内膜癌及乳腺癌的发生增加子宫内膜癌及乳腺癌的发生u增加血栓栓塞的发生率增加血栓栓塞的发生率雌激素类(Estrogen)适应证适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证禁忌证雌雌激激素素依依赖赖性性肿肿瘤瘤（乳乳腺腺癌癌、子子宫宫内内膜膜癌癌）、血血栓栓性性疾疾病病、不不明明原原因因阴阴道道出出血血及及活活动动性性肝肝病病和和结结缔缔组组织织病病为为绝绝对对禁禁忌忌证证。子子宫宫肌肌瘤瘤、子子宫宫内内膜膜异异位位症症、有有乳乳腺腺癌癌家家族族史史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意注意严严格格掌掌握握实实施施激激素素治治疗疗的的适适应应证证和和禁禁忌忌证证，绝绝经经早早期期开开始始用用（60岁岁以以前前），使使用用最最低低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用）绝经早期开始用(60岁岁),收益更大风险更小收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERM)SERM)u雷诺昔酚：降低椎体骨折率为雷诺昔酚：降低椎体骨折率为30%30%u对骨、心血管有雌激素样作用对骨、心血管有雌激素样作用u不刺激子宫内膜不刺激子宫内膜u对乳腺有抗雌激素作用对乳腺有抗雌激素作用u静脉血栓、潮热、下肢痛性痉挛、恶心呕吐静脉血栓、潮热、下肢痛性痉挛、恶心呕吐其他治疗骨质疏松症药物其他治疗骨质疏松症药物PTHPTHSERMsSERMs锶盐锶盐维生素维生素K K2 2适应症适应症国外批准国外批准男性和女性严重男性和女性严重OPOP国内即将上市国内即将上市绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP绝经后绝经后OPOP疗效疗效骨密度骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险骨密度骨密度椎体骨折风险椎体骨折风险骨密度骨密度椎体和非椎体骨折风险椎体和非椎体骨折风险骨量骨量骨折风险骨折风险用法用法2020g H qdg H qd雷洛昔芬雷洛昔芬60 mg po qd 60 mg po qd 2 g po qn2 g po qn睡前服用睡前服用15mg po tid15mg po tid饭后服用饭后服用注意注意应监测血钙水平应监测血钙水平防止高钙血症的发生防止高钙血症的发生潮热症状严重的围潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不绝经期妇女暂时不宜用宜用不宜与钙和食物同时服用不宜与钙和食物同时服用CCrCCr30 mL/min30 mL/min不推荐不推荐禁忌用于服用禁忌用于服用华华法令法令的病人的病人安全性安全性合并合并PagetsPagets病、骨骼疾病放射治病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用避免使用静脉栓塞史及有血静脉栓塞史及有血栓倾向者禁用栓倾向者禁用恶心、腹泻、头痛、皮炎恶心、腹泻、头痛、皮炎高静脉血栓风险慎用高静脉血栓风险慎用3-63-6周可能周可能超敏反应超敏反应胃部不适、腹痛、胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒皮肤瘙痒联合用药u同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素钙剂及维生素D D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。得加倍的疗效。u序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效的疗效u骨密度骨密度每每6 61212个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值最小有意义的变化值u骨转换生化标志物骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果用效果康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则运动原则个体原则个体原则评定原则评定原则产生骨效应的原则产生骨效应的原则运动方式运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周建议：负重运动每周4 45 5次，抗阻运动每周次，抗阻运动每周2 23 3次。次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结：u骨质疏松症发病率高，危害大骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗尽早预防和治疗u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗治疗u双膦酸盐类药物是抗骨质疏松非常重要的药物双膦酸盐类药物是抗骨质疏松非常重要的药物谢谢大家！谢谢大家！董凤芹董凤芹联系电子邮箱：
