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腹部诊疗体会 【摘要】 目的 探讨腹部联合伤的诊疗方法。方法 对我科2022年1 月至2022年5月期间收治的腹部联合伤患者30例进行了临床视察。结果 本组30例中同时损伤2个脏器3例，其余27例均为3个或3个以上脏器损伤。结论 在诊治腹部外伤患者时，要严格解除腹腔其他脏器损伤，甚至腹部以外器官损伤，防止漏诊、误诊，以免造成严峻后果。【关键词】 腹部联合伤;诊疗视察1 临床资料本组30例患者中，男26例，女4例，年龄1165岁。致伤因素：交通事故伤22例，挤压伤3例，坠落伤5例。入院时血压90/60 mm Hg 24例，入院时血压在正常范围，后渐降至90/60 mm Hg以下3例。受伤距入院时间最短1 h，最长3 d。超过90%病例为多部位、多器官损伤，合并伤包括各部位骨折、严峻软组织挫伤、脑挫伤和(或)颅内血肿、胰损伤和血气胸、肾挫伤或裂开。死亡3例，死亡缘由为多发伤、多器官伤、严峻不行逆休克、多器官功能障碍、急性肾衰竭等。术后严峻并发症包括伤口感染(裂开)、腹腔内感染(包括充满性腹膜炎、膈下脓肿、肠袢间脓肿和盆腔脓肿)、胆漏、胰漏、肠漏、消化道出血、肺部感染(脓胸)、多器官功能障碍和各种狭窄性并发症(胆道、肠、尿道、肛门等)，多需多次手术。2 探讨21 腹部闭合伤的特点和诊断 腹部闭合性损伤须要接诊医生快速精确地实行恰当的治疗手段，头脑中具有一个完善合理的诊治思维过程。首先确定有无腹腔内脏器损伤，其次是什么脏器损伤，再次是有无合并腹部以外的对生命威逼较大的重要脏器损伤。外伤史：简洁、细致、有针对性地询问病史可准确地了解致伤缘由、受力方向、受伤机制等，对于确定诊断可以起到重要作用。对伤情严峻的患者在保持呼吸道通畅、快速建立循环通道状况下，快速、精确询问病史。伤员意识不清时应向护送人员或目击者询问，同时快速、精确地全身检查。临床表现：肝脾裂开主要表现为内出血和(或)腹膜炎的症状和体征，血压、脉搏的改变在肯定程度上能够反映出失血量、病情的轻重缓急，尤其脉搏增快，更能早期发觉病情改变。胰腺因其解剖位置深在，加之其特有的组织结构，很难从外伤史推断其损伤及程度，这就须要细致检查腹部皮肤擦伤、淤血部位，检查腹部压痛和肌惊慌明显的部位、程度等。上消化道和胆系损伤时，漏出的胃液或胆汁造成对腹膜的剧烈刺激，马上引起猛烈难受及腹肌惊慌、压痛、反跳痛等典型化学性腹膜炎表现。而下消化道裂开时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，症状、体征呈渐进性发展，但造成的细菌性污染远较上消化道裂开时为重1，2。随着腹膜炎的发展，渐渐出现发热、腹胀、肠鸣音减弱或消逝等。胃十二指肠或结肠裂开后可有气腹征，肝浊音界缩小或消逝。胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现簇新血便。腹膜后十二指肠裂开多为较强暴力干脆作用于中上腹部所致，可出现腰肋部或背部难受，因常有全身其他合并损伤而腹部症状体征不明显，应警惕3，4。直肠损伤多为干脆暴力作用，诊断多不困难，但常同时有骨盆、尿道和外生殖器损伤，且有粪便污染，故直肠外伤的伤情大多困难而严峻。查体时还应留意有无其他合并伤，特殊是颅脑伤、气道堵塞、张力性气胸、心脏损伤和心包堵塞、实质性脏器损伤或大血管伤所致严峻出血性休克等严峻威逼生命的合并伤，防止漏诊而导致严峻后果。协助检查：包括诊断性腹腔穿刺、B超、CT、X线平片、腹腔镜检查等。诊断性腹腔穿刺具有损伤小、简便、快速、精确率高、经济等优点，除严峻腹胀、妊娠、既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连等不宜做腹腔穿刺外，应作为首选检查手段。造成腹穿阴性有以下缘由：肝脾损伤创面小、出血较少；肝脾内或被膜下血肿；空腔脏器裂口小、时间短等。为提高精确率，不同部位、深度、方向、体位、时间甚至不同医生的反复腹穿是提高阳性率的有效手段，但应避开手术瘢痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，也可在脐下中线处切小口或干脆用套管针进行穿刺，将一多孔塑料管或腹膜透析管插入腹腔2030 cm，如抽出不凝血或抽出液中混有胆汁、血性液、肠液、脓性液时可确定诊断。病情允许的状况下应进一步查B超、CT、X线平片，B超及CT不仅可以确定有无内脏损伤，同时还可推断损伤的部位、程度及腹腔内积血、积液状况，对确定手术或非手术治疗有重要意义。腹腔镜技术因兼具有诊断和治疗作用，可用于腹部闭合性损伤，通过腹腔镜对表浅的损伤进行电凝或缝合处理，还可戳孔置引流管引出积血积液，一举多得。22 腹部闭合伤的治疗 剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不行替代的作用，恰当的手术时机稍纵即逝，片刻之延误就会影响患者术后的复原效果甚至危及患者生命。但盲目的剖腹探查又会给患者带来不必要的损伤，对于严峻的外伤患者尤其是合并伤、困难多发伤患者，盲目探查无疑是雪上加霜，因此严格驾驭剖腹探查的指征和时机就显得尤为重要。对有下列状况之一者应主动手术探查:无明确腹腔内出血或腹部伤者有进行性血红蛋白降低。持续性腹痛，出现腹膜刺激征、移动性浊音或腹式呼吸变浅。肠蠕动渐渐减弱，出现腹胀。胃管、尿管内有血或直肠指诊有血。X线发觉膈下游离气体、腹膜后间隙积气、腹腔内脏器疝入胸腔。诊断性腹腔穿刺阳性。不能用其他合并伤说明的休克，经适量补液无明显好转，且不能解除腹内脏器伤者。腹部伤经主动治疗全身状况恶化，出现感染性表现者。我们的一切治疗是以挽救患者生命为目的，对危及生命的以下四种状况应首先明确发生缘由并优先处理，为下一步治疗赢得珍贵时间:有呼吸道堵塞或通气功能障碍者。有严峻休克，包括创伤性心源性休克和大血管伤所致的失血性休克。严峻中枢神经系统损伤，尤其进行性意识障碍或高位截瘫者。腹部实质性脏器损伤合并大出血、失血性休克。开腹后首先限制活动性出血，有胃、肠裂开者应限制内容物外溢，然后快速、循序、全面、细致探查，避开遗漏损伤，也不做多余、重复的翻动。探查时不能满意于找到一、二处损伤，因任何的遗漏损伤将导致不良后果。待找到全部损伤后再依据轻重逐一处理。对于肝脾胰损伤，在兼顾治疗和功能两方面同时，依据损伤程度、分级标准进行相应处理。疑有十二指肠损伤时应留意右上腹膜后或横结肠系根部有无血肿、黄绿色染色及捻发感等，有任何可疑点均应做Kocher切口探查十二指肠一、二段，甚至采纳Cattell方法，切开结肠侧腹膜，将右半结肠和小肠向左上方翻开探查十二指肠三、四段，以确认损伤的性质及部位。升结肠和降结肠四周有血肿或肿胀、积气时肯定要剪开侧腹膜翻转结肠检查。腹膜外直肠损伤经腹部切口探查有困难时应与肠镜协作。对于各器官损伤的确定性手术方法应依据伤情和手术者的阅历等详细状况确定。术后全面综合止血，订正贫血、低蛋白血症，应用抗生素预防感染。生长抑素可以显著削减胃液、胰液、胆汁的分泌，同时兼具止血作用，术前、术后单独应用或协作TPN、EN应用可以显著削减出血及胆、胰、肠瘘的发生。参 考 文 献1 詹新恩，姜军闭合性小肠伤的致伤缘由与诊断创伤杂志，11019，5(1)：34.2 周宗兴，詹新恩，姜军直肠外伤的临床特点中华创伤杂志，11016，12(1)：59.3 何萍青，何德安，何奇，等十二指肠损伤的诊断及治疗中华外科杂志，19101，36(5)：292.4 张建国，李伟建，袁玉坤，等十二指肠损伤的特点及其诊断和治疗中华一般外科杂志，11019，14(3)：1101. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页