广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法.docx

广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构的管理工作，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅于2022年2月28日印发广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的通知。内容包括广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法，现全文转载如下： 第一条为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，依据中华人民共和国社会保险法和劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的通知及人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导看法以及广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行方法的通知的有关规定，结合实际，制定本方法。 其次条本方法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。 本方法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员供应医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。 第三条确定定点医疗机构的原则：便利参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注意发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理限制医疗服务成本，提高医疗服务质量。 第四条取得医疗机构执业许可证的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构： 综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院； 中心卫生院、乡卫生院、街道卫生院、妇幼保健院； 综合门诊部、民族医门诊部； 高等院校、各类学校卫生所、医务室； 专科疾病防治院； 社区卫生服务机构、村卫生室； 军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构； 符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。 第五条申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件： 取得医疗机构执业许可证并经营满6个月以上； 遵守中华人民共和国社会保险法和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度； 建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度； 无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格； 根据医疗机构执业许可证核准的服务范围执业； 医疗服务场所运用面积和人员配备符合卫生計生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的运用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上； 医务人员必需具有符合规定的执业资格证； 依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参与社会保险并按时足额缴纳社会保险费。 第六条符合本方法第五条规定条件并情愿担当基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构供应以下材料： 书面申请； 医疗机构执业许可证原件及复印件； 营业执照原件及复印件； 收费许可证原件及复印件； 法定代表人身份证原件及复印件； 医疗机构等级证明材料； 就医管理和医疗质量限制管理等内部管理制度； 营业期间的服务实力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药书目、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每一百零一人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度供应； 人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料； 依法缴纳社会保险费的证明材料； 营业场所产权证明或租赁合同； 申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须供应托付书或介绍信及本人身份证复印件； 军队的医疗机构，供应中国人民解放军事业单位有偿服务许可证或中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证、中国人民解放军事业单位有偿收费许可证或中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证和法定代表人或负责人身份证复印件。 第七条社会保险经办机构应制定多方参加的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过托付第三方评价的方式开展评估。 社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员依据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分<85分以下的，允许6个月的整改期，期满后可重新申报。 第八条社会保险经办机构可依据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。 第九条定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新医疗机构执业许可证和营业执照之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。 定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新医疗机构执业许可证和营业执照等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。 第十条定点医疗机构应当遵守以下药品书目管理规定： 社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品书目范围，向社会保险经办机构供应本定点医药机构基本医疗保险用品书目明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。 应当根据药品书目中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。 二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品书目内西药备药率应达到80%以上、中成藥备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、运用率、药占比纳入年度考核内容。 运用超出药品书目范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。 定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，协助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。 第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定： 社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目范围，向社会保险经办机构供应本定点医疗机构医疗服务项目明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。 严格根据卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特别检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特别检查项目部位阳性率应分别达到50%、60%。 参保人员需做特别检查、特别治疗的，单价200元以上、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办审批；单价800元以上的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办审核，再报社会保险经办机构同意。 定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，协助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。 第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定： 坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行药品书目和医疗服务项目规定。 严格驾驭各种疾病协助检查的适应证，对特别检查、特别治疗及转院治疗，按规定办理手续。 加强内部收费管理，各项收费记录清晰，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。 严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得独立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。 严格驾驭各种诊疗项目运用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。 限制乙、丙类医药费在总费用中的运用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费运用比例应分别达到60%、75%、85%以上。 运用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特别检查特别治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可运用。否则参保人员可拒付相关费用。 第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员供应处方，参保人员可自主确定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构供应审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。 第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专职管理人员，协作社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。 第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构根据协议处理。 第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改： 社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的； 特别检查阳性率低于规定的； 超出医疗机构执业许可证执业范围供应医疗服务或医师超范围执业的； 由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并运用医保基金结算的； 无故未刚好传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不精确或不完整的； 存在分解住院、挂床住院的； 拒绝、推诿病人住院的； 医疗保险收费系统未能专机专用的； 未经申请，擅自变更收费系统终端设备运用地点的； 年度考核不合格的； 其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。 第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布： 有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的； 虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以供应现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的； 因医疗质量、医疗平安问题出现严峻违规行为受到惩罚的； 将科室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租科室或分支机构供应社会保障卡刷卡服务的； 冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的； 利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构供应网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的； 被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍供应医疗服务的； 运用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、运用未经批准制剂的； 不协作、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝供应相关资料的； 违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严峻损失的； 连续2年年度考核不合格的。 第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。 其次十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满足度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额限制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。 其次十一条本方法自2022年7月1日起施行。原有关基本医疗保险定点医疗机构管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。 本方法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责说明。 第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页