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狼疮性肾炎诊治进展 【关键词】 狼疮性肾炎； 治疗 中图分类号 R593.24 文献标识码 A 文章编号 1674-68057-0153-03 系统性红斑狼疮是一种多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫性疾病，其临床表现困难多样，既可以隐匿起病，又可表现为多系统脏器损害，肾脏是其最常见的受累器官之一。狼疮性肾炎可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分。狼疮性肾炎约占SLE的60%80%，表现为蛋白尿，血尿，管型尿，肾小管功能减退，肾小球滤过功能下降，肾脏损害后肌酐上升。近年来，狼疮性肾炎的发病率呈不断上升趋势，影响着患者的生存质量。如何预防和治疗狼疮性肾炎，这引起众多学者的关注。现将狼疮性肾炎的诊治进展综述如下。 1 狼疮性肾炎的病因和发病机制 狼疮性肾炎的病因和发病机制至今尚未完全阐明1-2。目前，探讨认为免疫学机制在狼疮性肾炎发病和进展中具有重要意义，狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎3-4。循环中dsDNA等抗原先与肾小球基底膜结合，或循环中抗dsDNA等抗体与相关抗原结合成免疫复合物沉积于肾小球，形成原位免疫复合物。T细胞在系统性红斑狼疮的发生、发展中起着重要作用，其中B细胞所产生的自身抗体呈T细胞依靠性。已证明，B淋巴细胞是适应性免疫的主要组成部分。B细胞在狼疮性肾炎中的重要作用依靠于其产生大量的TNF-、IL-6、IL-10等炎性细胞因子及B细胞活化因子促进B细胞成熟、生存和分化为浆细胞。在中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞、血小板等炎症细胞及纤溶因子、白三烯、表皮生长因子、补体、核因子-kB、内皮素、细胞黏附分子等炎症介质参加下发生的炎症反应。 2 他克莫司 他克莫司是一种新型免疫抑制剂，是从放线菌中提取的一种大环内酯类化合物。他克莫司能够通过抑制协助性T细胞2活性起免疫抑制作用；能选择性抑制CD4+ T协助淋巴细胞，使白介素2和其他几种细胞因子的转录抑制5-6。他克莫司还具有高度亲脂性，能穿透细胞膜进入细胞内，结合胞浆内亲免素，阻断早期淋巴细胞基因表达所必需的去磷酸化过程，使白介素-2的转录水平降低，抑制细胞因子的活性，从而能够使T细胞的活化受抑制。此外，他克莫司还能使活化的T细胞产生干扰素-和肿瘤坏死因子-受抑制，显著抑制T细胞2产生白介素-10的作用，从而使B细胞产生自身抗体的实力降低7。徐安同等8通过比较视察他克莫司与传统疗法环磷酰胺静脉冲击联合激素诱导治疗狼疮性肾炎的前瞻性探讨，结果显示，诱导治疗3个月他克莫司组的总有效率显著高于传统疗法组。治疗6个月他克莫司组和传统疗法组的总有效率分别为88.2%和62.5%。治疗3个月及6个月，他克莫司组在水肿消退、尿蛋白水平下降、血清白蛋白升高、SLEDAI减少等方面与传统疗法比较，差异均有统计学意义，而且出现不良反应较传统疗法组少。研究认为，他克莫司对狼疮性肾炎异常的细胞和体液免疫的强大抑制作用是其治疗狼疮性肾炎，取得明显临床疗效的主要机制。吴晓婵等9将病理诊断为弥漫增殖性狼疮肾炎患者68例随机分为两组。对照组诱导期6个月内采用环磷酰胺0.8 mg/次静脉冲击治疗，维持期18个月内每36个月静脉冲击一次。观察组诱导期6个月内采用他克莫司治疗，0.10.05 mg/，初发弥漫增殖性狼疮肾炎患者诱导期3个月，复发弥漫增殖性狼疮肾炎患者诱导期6个月。诱导期后再缓慢减量维持6个月。结果显示，他克莫司与CTX治疗弥漫增殖性狼疮肾炎9个月总疗效比较差异无统计学意义，不良反应较少，他克莫司诱导尿蛋白转阴时间比环磷酰胺提前。 3 来氟米特 来氟米特是一种较新型的小分子免疫抑制剂，能够阻断嘧啶的合成途径，使T、B细胞的活化受抑制，具有抗炎作用；同时还可通过抑制酪氨酸激酶活性抑制淋巴细胞增殖，从而削减抗体的分泌和产生，近年来在狼疮性肾炎治疗中应用日趋增加。时军10通过来氟米特联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎临床分析，初步结果显示，来氟米特联合糖皮质激素治疗对于限制狼疮活动，缓解病情有肯定效果，有效率为57%。探讨认为，应用来氟米特联合糖皮质激素治疗型狼疮性肾炎取得了较好的近期临床疗效，且本治疗方案可削减糖皮质激素剂量，减轻长期应用糖皮质激素的不良反应，且价格相对低廉，短期视察无严峻不良反应。任琪等11通过对来氟米特治疗狼疮性肾炎疗效和平安性的Meta分析，探讨认为，现有证据提示，来氟米特治疗狼疮性肾炎的疗效不逊于环磷酰胺，不良反应发生率与环磷酰胺相近。董光富等12通过来氟米特对狼疮肾炎患者外周血单个核细胞分泌细胞因子谱的影响探讨，结果显示，无论有无PHA刺激培育，狼疮性肾炎患者PBMCs分泌代表性的Th1型细胞因子或Th2型细胞因子均明显增加，运用LEF体内活性代谢产物A773736处理培育，能显著抑制狼疮性肾病患者PBMCs分泌IFN-，IL-12和IL-6，对IL-4的分泌无明显抑制作用。探讨认为，来氟米特可明显下调狼疮性肾炎患者PBMCs分泌IL-12、IFN-r、IL-6水平可能是其有效治疗狼疮性肾炎的重要机制。 4 生物制剂 目前，可以用于狼疮性肾炎的生物制剂有抑制T细胞活化生物制剂、抑制B细胞活化的生物制剂、免疫耐受相关的生物制剂、抗细胞因子的生物制剂、补体抑制剂及T细胞免疫等其他制剂。利妥昔单克隆抗体是一种针对CD20抗原的特异性人鼠嵌合单克隆抗体，在前B细胞、静止期和活化成熟的B细胞表面均有较高的表达，能选择性的清除B淋巴细胞。已证明，细胞因子在触发和维持自身免疫疾病的过程中起着重要作用13。其中致炎因子已成为生物治疗的主要靶分子14。目前针对细胞因子的生物制剂主要有抗TNF-、IL-10单抗、抗干扰素-、抗IL-1、抗IL-6受体等15。 5 其他 免疫净化：从狼疮性肾炎的发病机制来看，清除过多的自身抗体能限制疾病的发展，近年来有很多学者进行了相关探讨16。免疫吸附是在血浆置换的基础上发展起来的一种血浆净化方法，能够选择性的去除ds-DNA抗体、IgG、抗心磷脂抗体。免疫吸附虽能在肯定程度上对机体的免疫功能有肯定调整作用，但不能有效阻断免疫复合物的生成。干细胞移植：有探讨认为系统性红斑狼疮可能是造血干细胞异样所致疾病，一些学者尝试以自身造血干细胞移植治疗重症系统性红斑狼疮患者。有探讨表明，通过运用免疫抑制剂对患者的造血细胞和免疫系统进行深层次的清除，能够重建正常的免疫系统，取得治疗效果17。中医药：近年来，狼疮性肾炎的中医药治疗已取得了较大进展18-20，病因病机、分期治疗及辨证分型在多样化的基础上日渐趋向一样，中西医结合治疗狼疮性肾炎已收到肯定的效果，且中西药结合治疗狼疮性肾炎已有了初步规律性，特殊是在削减西药毒副作用，提高临床疗效方面均比单纯应用西医疗法好。 新型免疫抑制剂、生物制剂、免疫净化、干细胞移植及中医药等新的治疗方式的应用已经取得的显著的疗效，但是这些还需大量的临床探讨证明。目前，探讨报道尚缺少大样本、多中心的临床循证医学证据。信任随着探讨的不断深化，狼疮性肾炎的治疗将会得到不断的发展及完善，狼疮性肾炎患者的预后将会得到进一步改观。 参考文献 1李荣芬.狼疮性肾炎的诊治进展J.河北医药，2022，28：61-62. 2叶彬娴，倪兆慧.狼疮性肾炎的治疗现状及进展J.中国中西医结合肾病杂志，2022，13：167-168. 3李娜，李宝全，巩路.抗C1q抗体在系统性红斑狼疮及狼疮肾炎诊断中的作用J.天津医科高校学报，2022，17：546-548. 4王志强，宫彩霞，李振彬.狼疮肾炎免疫发病机制探讨进展J.疑难病杂志，2022，10：3101-400. 5李洁，姚丽莉，金烈.单用他克莫司治疗微小病变性肾病综合征的临床探讨J.海峡药学，2022，24：153-154. 6郑志方，任榕娜，余自华.他克莫司在治疗儿童原发性肾病综合征中的应用J.中国好用儿科杂志，2022，26：151-153. 7王志宏，刘蕾.他克莫司的药物相互作用探讨进展J.临床合理用药，2022，4：117-119. 8徐安平，吕军，梁艳仪，等.他克莫司治疗狼疮性肾炎的前瞻性探讨J.中山高校学报，2022，28：683-685. 9吴晓婵，罗福漳.他克莫司与环磷酰胺治疗充满增殖性狼疮肾炎的疗效比较J.吉林医学，2022，33：3208-3209. 10时军.来氟米特联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎临床分析J.中国误诊学杂志，2022，12：277-278. 11任琪，曾华松.来氟米特治疗狼疮性肾炎疗效和平安性的Meta分析J.中国循证儿科杂志，2022，6：104-106. 12董光富，李玲，张晓，等.来氟米特对狼疮肾炎患者外周血单个核细胞分泌细胞因子谱的影响J.好用医学杂志，2022，26：4491-4493. 13许华，张锦生.生物制剂在狼疮性肾炎中的应用J.中华临床医师杂志，2022，4：1346-1348. 14许圣淳，陈樱花，刘正钊，等.多靶点治疗+型狼疮性肾炎的长期随访J.肾脏病与透析肾移植杂志，2022，21：101-103. 15石永兵，冯胜.狼疮性肾炎的生物靶向治疗J.临床药物治疗杂志，2022，10：18-20. 16宋立群，谢超，张传芳，等.狼疮肾炎的治疗进展J.医学探讨杂志，2022，39：132-133. 17Leandro M J，Cambridge G，Edwards J C，et al.B-cell depletion in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus：a longitudinal analysis of 24 patientsJ.Rheumatology，2022，44：1542-1545. 18温伟强，黄胜光，谭宁，等.益肾化瘀透邪方治疗狼疮性肾炎临床疗效及对并发感染的影响J.中国中医药信息杂志，2022，19：7-9. 19陈锋斌，张政，阮诗玮.中医药治疗狼疮性肾炎进展J.中医探讨，2022，25：73-75. 20林斌.狼疮性肾炎的中医辨治探讨J.中国中医急症，2022，21：1617-1618. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页