试论病案首页质量控制管理的改进.docx

试论病案首页质量控制管理的改进 2022年卫生部办公厅印发了三级综合医院医疗质量管理与限制指标，指标包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者平安、医疗机构合理用药、医院运行管理7大类指标。这些指标中，大约有一半的数据可以从医院的“住院病案首页”中获得。为了提高病案首页填写的质量和医疗数据统计的精确性，我院改进了病案首页填写质量限制管理模式，由原来病案首页完成后的检查发觉缺陷修改，从而保证质量的终末管理原则，改进为对病案首页形成各环节、各层面的全过程“零缺陷”质量管理原则，保证病案首页填写精确性。本文主要从以下几个方面进行论述： 1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响 1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的刚好性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的刚好录入，特殊是临床医师不能刚好完成修改的状况下，严峻影响了病案首页录入的刚好性。 1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发觉病案首页有缺陷时，须要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必需耐性等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。 1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及探讨 1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不精确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的探讨及与患者联系和随访工作顺当完成。 1.3.2 病案首页中手术各项填写不精确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不精确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合状况等数据的统计，不能真实反映出医院驾驭现代技术的实力及手术分级管理执行状况。 1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不精确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床运用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标干脆反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的探讨。 2 存在问题缘由分析 2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不主动参与病案首页填写的培训，没有仔细学习病案首页填写说明，推断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论学问驾驭不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部缘由等。有的医师没有驾驭选择对健康危害最严峻，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事务中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不精确。 2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注意病案首页的质量。有的医师提交前没有仔细核对病案首页所填写的各项内容是否精确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能供应身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。 2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依靠心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发觉病案问题会刚好通知临床医师完善。 3 改进措施 3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年探讨生、实习生、进修生特别多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及探讨生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中其次阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参加各科出院归档病历书写质检工作，根据病历书写基本规范对病历书写进行质量监控，依据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用驾驭病历书写基本规范和病案首页填写规范，培育临床医师参加病案质量管理的主动性、主动性和创建性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。 3.2 保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的精确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院实行了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权代理人仔细精确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必需与此表内容保持完全一样，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师依据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地限制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。 3.3 临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合 3.3.1 临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮番进行病案质量限制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页刚好通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需仔细填写临床科室病案首页书写质量自查本和临床科室病案书写质量自查本，并每半月将自查状况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成果相结合，作为科室工作评定指标。 3.3.2 医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份嘉奖50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。 3.4 病案首页质量限制是现阶段病案室工作重中之重 3.4.1 通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，仔细核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并马上通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编书目入，重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、探讨方式，确定正确编码，完成病案首页质控其次层的把关。最终，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最终把关工作。 3.4.2 努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员肯定数量的病案，比照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。其次步：分析编码员存在问题。把核对编码中发觉的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础学问学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教化，避开其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码精确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的精确率进行追踪评价。 根据国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率95%；手术操作编码正确率95。通过这种方法，编码员的精确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺当上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。 4 改进效果 医院通过环节质控与终末质控相结合管理模式的运用，对医师正确填写病案首页，提高医院统计指标精确率产生了主动的影响和作用。2022年，我院顺当通过了卫生部的“三级甲等医院”动态考核。因此，必需切实做好医师培训工作，重视临床环节质控，加大终末质控，让医院病案首页管理工作适应医院医疗质量管理发展的须要。 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页