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类风湿关节炎的诊断及其药物治疗研究进展 摘要 类风湿关节炎是一种慢性的炎性难治性自身免疫性关节病，其发病机制尚未清晰，可能与环境、遗传、免疫因素等休戚相关，目前仍无法完全治愈，仍以限制为主。本文综述了RA临床常见的诊断方法和治疗RA的化学类药物、中药类药物以及生物类药物，以期为今后RA的诊疗供应参考和依据。 关键词 类风湿关节炎；临床诊断；化学类药物；中药类药物；生物类药物 中图分类号 R593.22 文献标识码 A 文章编号 1674-473110-0056-04 Abstract Rheumatoid arthritis is a kind of chronic refractory autoimmune inflammatory disease. Its pathogenesis is still unclear. The pathogenesis may closely related to the environmental， genetic and immune factors. RA cannot cure completely and control-oriented at present. This paper reviewed the clinical diagnosis of RA and the durgs of chemical ， traditional Chinese medicine and biological， which hope to provide reference and basis for RA medicine in the future. Key words Rheumatoid arthritis； Clinical diagnosis； Chemical durgs； Traditional Chinese medicine； Biological durgs 类风湿关节炎的病变主要有滑膜炎、类风湿结节、血管炎等，临床常见症状主要有晨僵、关节肿胀和关节难受，后期可能导致关节严峻变形，甚至出现畸形、脱位等症状。本文主要通过综合论述近年来国内外对RA的检查手段和治疗药物的最新进展，以便为RA的治疗供应理论依据。 1 临床诊断 RA给患者带来了巨大的损害，在肯定程度上会导致患者失去劳动实力甚至致残，严峻影响患者的生存质量。因此，对类风湿患者的刚好治疗，能够有效预防和限制类风湿病情的加重。目前，对于RA患者主要采纳ACR/EULAR2022年的诊断标准，结合试验室检查、影像学检查等相关指标进行诊断。本文主要从试验室检查、影像学检查及特别检查三个方面介绍RA的临床诊断检查方法。 1.1 试验室检查 目前，RA诊断的相关指标一般在特地的试验室完成，其中包括血常规、尿常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白、生化、免疫球蛋白、自身抗体类风湿因子抗体、抗可溶性抗原抗体、抗角蛋白抗体等1。除此之外，超敏C-反应蛋白、HLA-DR4和HLA-DR1亚型的遗传标记、抗环状瓜氨酸抗体等也是常见的检查指标。这些指标的检查对于精确推断RA具有重要意义，对其治疗也有重要的指导意义。 探讨发觉，综合评价各项指标特征可以显著降低漏诊和误诊率，提高检测特异度，如采纳RF、AKA、抗CCP抗体等指标结合血、尿常规等特征的检测方法提高RA患者早期诊断的精确性。耿学丽等2的探讨结果表明，活动期RA患者血清中的白细胞介素-6、IL-17、IL-23、RF、CRP的水平显著提高，其中IL-17与RF呈正相关，可能成为RA临床诊断的参考指标之一。有学者探讨还发觉了诱骗受体3、基因、几种新型miRNAs等因素同RA的发病有所关联，这些因素为临床诊疗RA供应了更多的参考指标，对更精确的检查确诊RA具有重要意义3-5。 1.2 影像学检查 1.2.1 X线检查 临床上常采纳X线检查结合传统诊断标准对RA进行临床诊断。利用X线检查能够客观反映RA对关节的破坏程度，对推断关节肿胀、骨质疏松、骨质侵蚀、关节脱位等有重要作用。目前，探讨人员主要将X线分为四期用于体现RA对关节的破坏程度，为RA的治疗供应依据。何卫等6从影像学角度探讨发觉，RA患者X线分期随着关节功能分级的增高而提高。李文强等7的探讨表明，通过探讨RA患者X线的改变，可以有效避开RA和继发型肺结核的混淆，避开误诊的发生。 1.2.2 CT检查 利用高辨别CT检查胸部可以得知肺部的病变状况，依据病变特征及早做出RA的早期诊断和预后治疗，这对治疗和预防RA引起的肺间质病变等疾病具有重要指导价值。杨继团等8的探讨表明通过视察RA患者胸部CT的特征，有助于RA的确诊。利用高辨别率CT对RA所致肺间质病变有很好的诊断价值，通过高辨别率CT可视察到RA患者肺内及胸膜不同程度的病变9。 1.2.3 MRI检查 磁共振成像技术近年来已被广泛应用于RA的诊断，与X线、CT、超声等影像技术相比，MRI具有无辐射、对患者健康影响小等特点。MRI检查手和腕关节可以视察到早期滑膜炎病变，它有助于发觉早期RA患者的关节破坏。Bøyesen等10探讨发觉，MRI对早期RA诊断有较好的效果，可有效检出RA，削减误诊的发生。郭侨阁等11的探讨发觉，利用MRI诊断RA患者有助于早期发觉关节病变，检查平安性高，为临床医生的诊断供应了牢靠的诊断信息，值得临床推广和应用。 1.2.4 超声检查 近年来超声技术也作为诊断RA的有效手段被广泛应用。目前常用的超声技术主要有二维超声、三维超声、彩色多普勒超声、实时灰阶超声、组织弹性成像技术、能量多普勒超声等。Carotti等12的探讨表明利用频谱多普勒能检测对RA患者滑膜血流阻力指数能够进行有效的监控。李拾林等13的试验结果表明，超声评分法作为一种评估性手段，可作为RA病情推断、随访视察及疗效推断的一种有效方法。 1.3 特别检查 除了以上介绍的几种RA检查手段，RA的检查还可采纳其他一些特别检查方法手段。例如，利用关节穿刺检查关节腔积液中的RF、抗CCP抗体和抗核抗体等；利用关节镜及关节滑膜活检等帮助诊断RA；利用肺泡灌洗液等进行检测。 2 化学类药物治疗 2.1 非甾体抗炎药 NSAIDs是最常用的治疗RA的药物，它主要是通过抑制环加氧酶的活性，达到抗炎、抑制难受和肿胀的作用。目前，治疗RA常用的NSAIDs主要有阿司匹林、双氯芬酸、塞来昔布、艾拉莫德、沙利度胺等。尚可14通过对艾拉莫德治疗RA的临床疗效及平安性探讨，结果表明，艾拉莫德和依托考昔疗效无显著差异，值得临床推广。目前，RA患者的治疗常采纳NSAIDs作为一线治疗药物，但其对组织损伤、关节病变等效果不好，还需结合其他药物进行综合治疗。 2.2 糖皮质激素 糖皮质激素在临床上被广泛应用于免疫抑制剂，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素等作用。糖皮质激素是双刃剑，虽然其疗效显著，但可能引起很多不良反应，例如引起物质代谢紊乱、诱发或加重感染、骨质疏松等。因此，在利用糖皮质激素治疗RA时，要做好用药监控，削减用药副作用。目前，临床运用的糖皮质激素主要有氢化可的松、强的松、甲泼尼松、地塞米松等。Ashwell等15的探讨发觉，糖皮质激素可以下调体内肿瘤坏死因子-、干扰素-等的表达。李其战16的探讨表明，糖皮质激素可有效减轻患者关节的晨僵与肿痛症状，有效限制炎症。 2.3 变更病情抗风湿药 DEMARDs的起效较慢，主要起到阻挡或延缓对关节的破坏，该类药物的合理运用，对改善RA患者的远期预后效果明显。目前，常用的DEMARDs有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、米诺环素、羟氯喹、青霉胺等，其中甲氨蝶呤常作为首选药物之一，用于治疗活动性RA患者。由于DEMARDs的药物特点，它经常跟其他药物联合用药，以达到更好限制RA的效果。例如：沙利度胺联合甲氨喋呤和羟氯喹、甲氨蝶呤联合来氟米特治疗RA，对RA患者的病情均有明显改善作用17-18。陈红梅19探讨发觉，DEMARDs联合化学类药物能有效缓解患者病情，而且对血脂有较好的调整作用。 3 中药类药物治疗 RA在中医治疗中被归属为痹症范畴，因目前常用的化学药物均存在不同程度的副作用，而中医药副作用较小，临床效果同样显著，正越来越被患者所接受。目前，常用的中药主要以单味中药和复方中药等形式治疗RA患者。 3.1 单味中药 参照近年来有关文献的报道，治疗RA常用的单味中药有青风藤、白芍、独活、雷公藤、黄芪、牛膝、秦艽等。临床上，除利用单味中药治疗RA外，其与某些西药联合对RA的治疗有良好的效果。例如：探讨发觉应用独活祛湿止痛汤联合美洛昔康对RA的治疗效果显著，值得临床主动推广应用20。利用某些中药提取物对治疗RA也有肯定的作用，如秦晴等21探讨发觉，海风藤正丁醇提取物可作为治疗RA的潜在开发药物，因其具有良好的抗炎镇痛效果。刘维等22论述了中药单体成分中黄酮类治疗RA的药理特征，黄酮类中药单体成分对T细胞、细胞因子、软骨细胞、成纤维细胞、抗原呈递细胞、滑膜细胞等均有作用，是目前探讨类风湿药物的热点。 3.2 复方中药 中医学者依据长期临床阅历，结合RA的病症，辨证施药，总结了很多治疗RA的药方，取得了良好的疗效，例如：独活寄生汤、桂枝芍药知母加味汤等。严威忠等23探讨了87例RA确诊患者，结果表明，复方中药独活寄生汤的疗效和甲氨蝶呤疗效无显著差异。任宝娣等24的探讨表明，桂枝芍药知母加味汤联合常规疗法对RA的疗效满足，除了显著缓解患者的临床症状外，还可改善其高同型半胱氨酸血症，从而可能延缓RA导致心血管进一步损害的进程。 3.3 其他 除了以上介绍的利用单味和复方中药治疗RA外，中药医家还依据各类中药开发出了各种治疗方法，例如：利用药酒、针灸协作中药药敷、中药烫疗等。张斐等25的探讨发觉，利用乌梢蛇等材料制成的药酒有助于缓解RA患者的病情。朱艳26通过试验发觉针刺协作中药外敷可作为治疗RA的有效方法。王晓冰等27在临床应用中发觉中药烫疗联合西医结合法治疗RA疗效显著、胜利率高，值得推广。 4 生物类药物治疗 近年来随着生物医药技术的发展，白介素、肿瘤坏死因子等被开发成各种生物制剂用于RA的治疗。目前，市场上常用的生物制剂有伊纳西普、阿巴西普、英夫立昔单抗、托珠单抗、阿达木单抗、阿那白滞素等，不过生物制剂存在着头痛、诱发感染、皮疹等副作用，患者须要结合自身实际状况选用相关药物。杨兆文等28论述了托珠单抗在RA临床治疗中的探讨进展，探讨发觉托珠单抗能够明显缓解RA的临床症状，有效防止关节破坏。有学者探讨发觉假如将生物制剂药物和其他西药、中药等联合运用，可以缓解这些副作用，而且疗效比单一药物更显著。例如，陈瑞林等29的探讨表明，阿达木单抗治疗RA效果显著，联合甲氨蝶呤效果显著优于单用甲氨蝶呤。 5 小结 近年来，RA的诊疗手段有了很大的发展，新指标、新技术层出不穷，为刚好精确地治疗RA供应了可能，有利于RA的治疗。姚血明等30探讨发觉，外周血Th17细胞和调整性T细胞两者同RA的病情休戚相关，有望成为诊疗RA的新指标。李哲等31通过对257例RA患者中医证候分析，结果表明，RA病情主要与患者病情相关而与患者性别、病程等因素无统计学差异，因此，RA治疗时可结合患者年龄特征进行选择性用药。虽然RA治疗药物种类繁多，不过目前仍无法完全治愈。因此，对RA的治疗要做到尽早发觉，尽早治疗，防止出现关节的不行逆损坏，做好个体化用药。由于老年性RA的发生概率较大，而且往往老年人的身体功能较弱，经常伴随着其他疾病的发生，在治疗其他疾病的同时治疗RA，增加了治愈难度，对医生也提出了更高的要求。 虽然，RA目前还无法完全治愈，但通过对患者合理运用药物治疗，做好用药监护和心理疏导等可以有效限制病情。另外，做好对病患的用药监控和心理认知，对病情的限制也有重要意义。例如依据RA患者的实际状况，有针对性地进行用药监护和患者教化使临床药师可以发挥应有的作用，以此保证良好的医患沟通，有意识地对住院的RA患者赐予认知行为干预，这些对缓解病情，减轻难受等均有所帮助32-33。 参考文献 1 董晓微，方新民，杜宗孝，等.6项自身抗体免疫学指标在类风湿性关节炎诊断中的应用J.宁夏医科高校学报，2022，36：1409-1411. 2 耿学丽，陈向华，宗春光，等.老年类风湿关节炎患者血清MMP-13、Sicam-1、IL-10的检测J.中国老年学杂志，2022，35：2490-2492. 3 周玉秀，刘恩令，柴连海.DcR3在类风湿关节炎的表达及其临床意义J.中国免疫学杂志，2022，30：1253-1255. 4 岳龙涛，张伟，郑亚冰，等.表达芯片筛选类风湿关节炎特异表达基因J.中国生物化学与分子生物学报，2022， 30：8101-904. 5 任丹阳，李惠英，韩慧韵，等.几种新型小分子核糖核酸与类风湿性关节炎关系的探讨进展J.中国药房，2022， 25：2774-2776. 6 何卫，夏雄智，谢国平，等.类风湿关节炎关节功能分级与中医证候的关系J.中医杂志，2022，53：413-415. 7 李文强，马德智，李清锋.肺类风湿病误诊为肺结核七例的X线分析J.右江医学，2004，32：548-549. 8 杨继团，胡旭萍，王文鼎.类风湿关节炎胸部CT的特征性表现J.宁夏医学杂志，2022，35：355-356. 9 高建军，张永林，常红生.高辨别率CT对类风湿关节炎所致肺间质病变的诊断价值J.好用医技杂志，2022，20：138-139. 10 Bøyesen P，Haavardsholm EA，Ostergaard M，et al. 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