《伤寒论》案例式教学法探索与实践.docx

伤寒论案例式教学法探索与实践 关键词：伤寒论；案例；教学方法 DOI：10.3969/j.issn.1015-5304.2022.09.040 中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1015-530409-0122-02 “学经典，做临床”是近年国家中医药管理局创新中医临床优秀人才培育方案的战略性举措，也是中医高层次人才，尤其是临床型人才培育的重要途径。“注意经典，突出临床”将成为中医经典课程教学的发展方向和创新思路。 伤寒论作为中医学四大经典著作之一，是中医临床基础学科的重要组成部分，始终是中医高等院校必修课程。其不同于单纯的基础课和理论课，是兼备了基础及临床学科的性质，紧密联系临床实际，对临床各科辨证论治均具有重要指导意义的临床课程。伤寒论作为一部辨证论治的奠基之作，蕴涵着丰富的辨证思想和方法，其原著的写法反映了张仲景临床思维的过程，对培育学生临床辨证思维实力和方法有着特别的价值。但伤寒论难教难学，几乎是高等中医院校师生长期以来的“共识”。为加强伤寒论教学理论与临床实践的联系，使伤寒论真正成为临床提高课，激发学生的学习爱好，我们对伤寒论进行了案例式教学方法的探究和实践，取得了较为满足的成效，现将之总结如下。 1 将原文转化为案例，避开条文内容重复 伤寒论因成书年头较远，体例支配与现行临床课有很大差别，且有时前后内容又有所重复，如第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”与第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”均为论述“太阳中风”的条文，在病机及临床症状上存在重复。因学生在学习第12条条文之前，已对这2条内容有所驾驭，所以，我们把第12条内容转换为具有“恶寒、恶风、发热、有汗、鼻塞、干呕”等表现的案例，在讲解之前先让学生对该案例进行辨证，并利用之前所学方剂学学问推断治法和方药，引导学生得出该案例病机为“营卫不和”，治法为“调和营卫”，处方为“桂枝汤”，最终再进行第12条原文的讲解。 同样，对第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，及第35条“太阳病，头痛、发热身疼，腰痛，骨节难受，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”等条文，我们也进行相像处理。 这种支配可以避开学生对重复内容的排斥，激发学生的学习热忱，加深对条文内容的理解和运用实力。 2 “证同治同”，辨证是关键 辨证论治是中医学的精髓，也是伤寒论之精髓，为使学生深刻体悟到这一点，我们让学生分析临床表现不同但病机相同的病案，将很多条文的或然症变为不同临床表现的病案进行讲解。如“鼻鸣”为桂枝汤的或然症，我们抓住桂枝汤“营卫不和”的病机，让学生分析伴或不伴这些或然症的病例，使学生明白临床为“随证治之”，而不是“随症治之”；另外，抓住“鼻鸣”病机为“风寒外袭，肺失宣肃”，利用不同案例，让学生明白桂枝汤证除了可伴有“鼻鸣”外，还可伴有咳嗽、咯痰、气喘、流涕等其他“肺失宣肃”的症状。又如在大青龙汤证的讲解中，虽然原文只写了“烦躁”这一个症状，但口渴喜冷饮、小便黄等其他里热证的表现也可出现。这种讲解能使学生深刻体会临床辨证不能拘泥于伤寒论原文所述之临床表现，更重要的是抓住病机，随证治之。 通过上述支配，学生思维相当的活跃，常常能提出一些很好的问题，起到教学相长的效果。如在讲授“桂枝麻黄各半汤”时，第23条原文为“其人不呕，清便欲自可”，解除了少阳、阳明病，学生自己提出此处不应只是呕吐、二便无异样，还应包括其他少阳、阳明病的表现，使教学顺当进行。 3 兼证教学，案例先行 伤寒论是我国第一部理、法、方、药俱全的临床著作，隐藏着丰富的辨证论治思想，其中“兼证”的加减改变就是很重要的一方面。对兼证的教学，我们引用建构主义教学法1，通过案例让学生利用已学过的内容，自己推导得出条文内容，如以桂枝汤加减的方剂有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤等，而这些方证的条文又大多很简洁，如“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，讲解时常需“以方测证”，推想可能的临床表现，增大了学生学习的难度。由于这些方证的基础是建立在桂枝汤方证基础上的，学生已具备推断病机的实力，因此，我们通过查找文献及对门诊实际案例的筛选得到恰当的病例，引导学生辨证分析，最终得到条文内容。如在“桂枝加附子汤”的讲解中，先让学生分析探讨“老妇，汗出如豆，汗出不止，手僵硬，恶风，怕冷，脉沉细”这一病案，学生最终得出该患者病机为“营卫不和，阳虚”，治法“调和营卫，温阳”，处方“桂枝汤加四逆汤”的结论，基本与我们要讲解的“桂枝加附子汤证”相同。通过此种方法，大大加强了学生对伤寒论的学习爱好，课堂上师生互动良好，课后学生提问明显增多，学生的辨证思维实力和临床实践实力也在其中得到较大的提高。 4 难懂条文，病案协助 有些伤寒论条文，学生理解相对困难，如在对麻黄汤禁忌的讲解中，原文第49条“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”，“假令尺中迟者，不行发汗”，学生理解有些困难。我们选用许叔微的一则医案：“治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺脉迟而弱。许曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗。用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家属索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效短暂，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。”通过该案例，学生很简单便理解了上述条文所述阴虚津液不足及阳虚者为麻黄汤之禁忌，若想用则需“表里实”，且印象很深刻。 5 以病案为先导，比较相像方证 伤寒论载方112首，被尊为“方书之祖”，其中有许多功效相像的方剂需鉴别，如对喘证的治疗，伤寒论有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、大承气汤共5首，病机各有不同，学生驾驭每首方剂的适应证有肯定的难度。假如干脆告知学生各方剂的适应证，又易产生学生记忆混乱和考试能答但临证不会用的弊端。对此，我们在此5首方证都学完之后，选取合适案例，让学生自己辨证，并回答为何选用此方而不用其他几首方，最终再进行上述5首方剂的功效对比总结。这种教学方法在学生中收到较好的反响，许多学生说这样的对比使记忆特别深刻。 6 实例教学，共同辨证 针对在教学过程中，常常有学生请老师看病的现象，对能用经方治疗的案例，在经过本人同意的前提下，与全班同学共同辨证，共同处方，依据疗效，胜利则一起总结阅历，失败则一起总结教训。在教学中，这种状况尽管不多，但却大大激发了学生利用经方治病的信念，收到了意想不到的效果。 7 网络课堂，师生互动 利用学校的网络课堂平台，在伤寒论每一阶段性教学结束后，选取有关病案让学生分析施治，学生学习热忱很高，几乎全部同学都参加了分析，并有许多学生就相关内容在网络课堂的探讨区与老师进行探讨，形成了良好的学习氛围。 8 结语 通过上述教学探究和实践，我们取得了一些成果，但也存在不足之处，尚需在日后的教学实践中接着总结和完善，以期对深化教学改革有所裨益。 参考文献： 1 成玉，夏丽娜，周宜.运用建构主义教学理论改革中医临床课程教学的思索J.成都中医药高校学报：教化版，2022，9：16-17. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页