医疗保险管理在医疗支付管理中的地位与作用.docx

医疗保险管理在医疗支付管理中的地位与作用 【摘要】阐述了医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控管理，政策宣扬到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地削减了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了主动的作用。 【关键词】医疗保险；医保审核；医院管理 随着辽宁省辽阳市医疗保险工作的不断深化，对于医院的医保管理人员的要求也越来越高，医保科的工作也从最初的接待参保人员的政策询问；负责政策解读、宣扬；解决参保人员与医院之间的纠纷，办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测、审核。 医疗保险工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关协助科室等诸多部门。由于政策宣扬不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最干脆的后果是医保拒付问题严峻。为加强医保管理，我院成立了特地的医保科，医保科审核在医院的医保管理中发挥了以下作用： 1.为全院供应刚好的政策指导和宣扬，发觉问题刚好解决 1.1出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确 由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此常常发觉出院诊断书上没有相关诊断却运用了相应的药品，审核人员与主管医生刚好沟通，宣扬适应证用药的相关规定，问明运用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提示医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可运用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品书目库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情须要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，爱护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。 1.2医嘱与记账明细单不符，收费不合理 通过核对医嘱发觉有不合理收费的状况，和临床科室主班联系，问明缘由，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避开患者结账后，对医院有看法，产生冲突，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。 1.3各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分 虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。一般医保、离休医保、医疗照看、农夫工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区分和推断，以保证患者最终结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应担当的范围。 1.4临床医生对于医保规定不明确而造成的后果 在审核过程中发觉很多医生不细致阅读药品运用说明书，凭阅历用药。因为很多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的状况下，出现了与医保要求相冲突的问题，比如肠养分剂在临床应用过程中，医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用，一般长期不能进食的患者多数病情已属危重，需一级以上护理，但有一部分患者其他功能尚可，只是进食困难或吞咽功能障碍，不需一级以上护理，医生按以前的习惯开鼻饲加肠养分剂的医嘱，医保规定鼻饲就相当于可以进食，同时用的肠养分剂医保不予担当费用，若医生认为确需运用，经家属和患者同意并签定自费协议书，由患者自费运用。很多医生不理解，认为不能吃东西就是不能进食，医保不负担不合理。医保的原则是：低水平，广覆盖，要求比较严格，因此诸如此类的问题，一边和医生沟通，讲解医保规定，一边要和医生协商与患者联系，告知需自费项目，患者可通过网络上传所用药物信息向医保管理部门申请，如医保管理部门同意用药申请，则此患者的此次用药费用由医保担当。 2.医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用 2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道 医院的医保工作接受省市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中担当起医院与医保的沟通桥梁，供应有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处赐予合理的说明，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，对于基本的状况医保审核的人员比较了解，因此大多数状况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员探讨，讲明我院临床医生的处置原则，如有对医保政策和规定理解误区的，就此机会将问题探讨清晰，保障类似问题今后不再出现，为医院争取最大利益，也使医院今后的工作更加规范，合乎医保的要求。医保科的人员既熟识自己医院的医生和各科室人员，又因为工作性质常常和各个医保中心的人员打交道，因此在医保检查时关注事情的进展，适时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调，使互不相让的双方在医保科人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。 2.2信息时代充分利用网络的力气 医保中心不定期将最近辽阳市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络，医保审核人员将这些问题下载、分析、总结，将我院同样存在的问题重点关注，在审核过程中特殊留意，并向领导汇报引起医院的重视，刚好传达到相关科室，使同样的问题不在我院发生。 很多医保信息及文件的发布，网络要比纸介快速刚好，因此常常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息，使我院的医保工作反应快速，处置刚好。 2.3业务的综合性对医院医保工作产生的主动影响 医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明。医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格。出院带药有无超量及违反规定之处。用药过程中审核甲类药是否根据说明书运用，乙类药是否属适应证用药。化验费是否超检查次数的状况。手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗书目库范围。医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗状况是否相符。床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符。记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的状况。费用清单内容是否全部属医保三大书目库范围，不属医保范围确属病情须要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。 综上所述，由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，须要协调全部相关的科室，解决发觉的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地削减医保拒付现象的发生。成立特地的医保审核部门之前，医保科只担当了大额医疗费用的审核，对于在大额以外的住院费用没有特地的审核人员加以限制，因此医保拒付额始终居高不下，自成立医保审核部门以来，拒付额大幅下降，由平均每月三万多元降低至一千多元。因此信任我院的医保审核工作，在医院医保患者不断增加的今日，将接着发挥更大的作用。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页