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疑难病诊治思路 摘要 作者为从事中医临床工作数十载的中医药专家，临床阅历非常丰富，对疑难病症的辨治很有心得，常匠心独具。作者将近几年收治的具有代表性的几则验案，结合中医理论，从辨证、立法、处方、用药等方面进行诠释，说理透彻，给人启迪。所举之脊髓空洞症、克隆病、雷诺氏综合征，均是临床疑难病症，中西医药常规治疗也很难获得满足疗效之病症。通过学习，可以从中体悟疑难病诊治思路，对中医临床工作有肯定的指导意义。 关键词 脊髓空洞症 克隆病 雷诺氏综合征 辨证论治 医案 疑难病 诊治思路 中医学对疑难病症的辨治，有其自身优势，只要能充分发挥中医药的特色，常能收到满足的疗效。笔者从事中医临床工作数十年，收治了大量疑难病症，收效良好。现结合近几年来在临床实践中收治的疑难病症，选择有典型代表意义的脊髓空洞症、克隆病、雷诺氏综合征，将自己的诊治思路介绍给大家。同时也希望起到抛砖引玉之效果，能与大家相互沟通，共同提高，为旺盛中医药学术做点贡献。 1 脊髓空洞症 脊髓空洞症以先天性发育异样引起者为多见，其进展缓慢，属于脊髓退行性病变，也有少数因脊柱内肿瘤引起的为后天性脊髓空洞症。它与中医的痿证相类似，以肌肉消瘦，肢体无力，麻木，痛觉温觉减退为主证。属先天性者，又可见脊柱、肋骨侧弯。其病机当责之肾虚精髓亏损，骨髓空虚；肝虚藏血失常，筋失所养；脾虚运化无能，精微不达四肢，以致骨痿、筋弛、肉陷。依据“虚则补之”、“损者益之”的治则，以补虚为主。其中四肢痿软，腰脊酸痹，骨节肿大，肌肉萎陷，皮肤麻木不仁，痛觉温觉反应迟钝或消逝，形寒怯冷，四末不温，神情乏累，甚则舌肌瘦小而薄，吞咽困难，大便溏薄，言语不清，并可见小溲不利或失禁，舌淡、苔薄白，脉细弱不鼓指者为脾肾阳虚。治宜补脾温肾，方选右归丸合十全大补丸或四斤丸。如证见四肢痿软，腰膝酸软，肌肉瘦削，肌肤甲错，两手拘急如鹰爪状，指甲干瘪，痛觉温觉反应消逝或迟钝，大便35日一行，小溲不利或失禁，舌边尖红或正红，脉细弦者为肝肾阴虚。法当滋肾补肝，方用左归丸。阴虚有火，舌红少苔者，予虎潜丸。阴虚及阳者，右归饮出入。无论脾肾阳虚或肝肾阴虚，均宜从脏器疗法思路动身，如阳弱者，加牛脊髓甘温补中，填充骨髓；阴虚者参入甘寒的猪脊髓以入督脉，补精髓。两者均作以形补形之用。 例1：龚某，男，19岁。19101年8月23日初诊。患者父亲代诉：乃母素体孱弱多病，怀妊八月早产，以米浆、牛乳喂养，襁褓时常发热、吐乳、便泻。两周岁始能着地站立，又越半载才能移步缓慢行走，但易倾倒。19101年初夏，始则肢体难受，渐至四肢无力、震颤、步履蹒跚，常在吃粥或倒开水时因泼出碗外而烫伤。经安徽省人民医院、南京军区总医院作核磁共振、脊柱X线摄片检查后，均诊断为先天性脊髓空洞症，治疗后一度好转，但4个月后，病情加重，来我院求治。诊见：形体瘦小，面色萎黄，毛发稀疏，肢体痿软麻木，脊柱侧弯，两手鱼际瘪陷，十指屈曲畸形，腰酸膝软，四肢肌肉瘦削，足不任身，搀扶时仅能略行二三步，言语謇涩，胃呆少纳，口燥咽干，渴不多饮，大便干，小溲失禁，脉细数少力，舌体瘦小，仅及常人舌体2/3，且歪斜于左，舌红、舌畔紫黯、尖绛、苔净。痿证也。拟从肝脾肾足三阴论治，仿虎潜丸合左归饮意立方。处方：肥知母、炒黄柏各6g，炙龟版12g，大熟地、怀山药、云茯苓各15g，甘枸杞、山萸肉、赤芍、白芍、怀牛膝各10g，潞党参20g，牛胫骨30g。另用猪脊髓30g，煎汤代水。15剂。9月8日复诊：口燥已润，大便渐畅，舌尖由绛转红，且见薄白苔。刻下火象已泯，若续有进展，可望转机。前方去知母、黄柏，加黄芪15g，当归身6g，炙甘草3g。3剂。另，紫河车粉180g，每日3次，每次2g，淡盐汤送服。10月11日三诊时面色转红润，扶持能行走十数步，并能独自站立，胃纳亦增，惟十指仍弯曲畸形，四肢肌肉依旧瘦削，语言不清。查肢体麻木未减，昔贤谓“木属湿痰死血”，且舌畔仍紫黯，血瘀之象明显。于是复诊方中去活血力弱的赤芍，加功专搜逐血积的地鳖虫3g，及通经络的炙地龙10g，续服30剂。12月15日四诊：前议足三阴经为病，迭进参、芪、山药以健脾气，龟版、熟地、枸杞、紫河车以滋肾填精。且龟版善通任脉，紫河车亦血肉有情之品，取“精不足者，补之以味”之意。白芍、山茱萸入肝，酸收敛阴；当归补血汤益气养血，芍药甘草汤酸甘化阴以柔筋解挛。猪脊髓通督脉，补脊髓；再以牛胫骨代虎胫骨，参入牛膝下行走筋骨，地鳖虫下瘀破坚攻逐血积，地龙通经络。服药后尚合病机，体重增加45kg。近1周来，已能扶杖行走，右手拇食二指渐能伸展，惟舌体仍瘦小，左歪，语謇。用三诊方加九节菖蒲、远志肉各10g，藉以祛痰开窍。30剂。五诊加白芥子10g以通行经络，遍走皮内膜外，搜剔内外痰结，服30剂后，能弃杖缓步行走，两手拇食二指基本能伸直，右手中指亦渐能动弹，并能自理生活。惜乎左右手无名、小指及左中指仍畸形，且舌体依旧瘦小歪斜，吐词不清。此后患者因已服汤药101余剂，病情已不再进展，遂自动停药。 按：脊髓空洞症的症状表现，类似于中医的痿证。两者均以肌肉瘦削，肢体痿软无力为主证。素问·痿论指出：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”两千年前，古代医家已知骨枯髓减是致痿的因素之一，这较之现代医学“脊髓空洞症”病名的提出，何其相像乃尔！ 龚姓患者，一伤于病母，再伤于早产，先天由此不足。诞生后喂养不周，时而发热、呕吐、便泻， 以致后天又虚，无怪乎两周岁始能着地站立。17岁前，尚能缓步行走。17岁初夏，因上学途中遭雨，周身淋湿，当晚恶寒发热，肢体难受，逐步发展到足不任身，行走维艰。发病17个月后邀余诊治，从其症状表现看来，乃肾、脾、肝足三阴经病变，一派精血不足，阴虚火旺之象。丹溪心法·痿·附录云：“痿之不足，乃阴血也。”景岳全书·痿论指出：“元气败伤，则精虚不能浇灌，血虚不能养分者，亦不少矣。”朱张二氏之论，酷似为本例病机写照，于是用丹溪虎潜丸、景岳左归饮复方为治，再以猪脊髓以形补形，复诊时加当归补血汤除补血外，用黄芪还有两方面含意：一补后天之气，一取生气于精。通观本例病机，气血阴精不足为本，火旺、痰浊、血瘀为标，在治疗全过程中，始终标本兼顾，最终病情有转机。 2 克隆病 克隆病，是病因尚未明确的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布，预后不良。它类似于中医学的腹痛、泄泻、症瘕。本病常因感寒、饮食不节及劳累而发，其病机为寒湿夹积，大肠传导受阻。证见右少腹连脐周甚至满腹挛痛，拒按，按之可触及症块，肠鸣漉漉，大便溏泻，或夹赤白冻腻，里急后重，便后腹痛略缓，部分病例可见恶寒发热，脉沉细，舌正红或舌尖红、苔白腻。治法从“通则不痛”，“通因通用”之意，取温下法，选千金温脾汤。腹痛甚者，加煨白芍；濡泄加赤苓、猪苓、苡仁；有赤冻者，加赤芍；里急后重者，加木香，甚则再加槟榔。 例2：许某，女，30岁。2022年4月18日初诊。患腹痛便泻2年多，多方治疗，效果不明显。后转入江苏省人民医院，经确诊为克隆病。已多次用过柳氮磺胺吡啶及大剂量泼尼松，疗效依旧缺如。会诊后看法，倾向于以不手术为好。在医治无进展后，患者无奈回家。后经病友介绍邀我诊治。诊见：面色萎黄，形瘦，怯冷，四末不温，喜温恶凉，全腹挛痛，偏右益甚，苦痛莫可名状，痛处拒按，触之有小块，大若鸡卵，痛甚则如厕，日必泄泻20余次，或濡泄，里急后重，口中和，舌畔红、苔白腻，脉沉紧。病经两载于兹，想系寒湿夹积，阻遏曲肠之分。正虚邪实之际，不去其邪，势必养痈贻患。与其坐以待毙，不妨背城一决。仿千金温脾汤，处方：淡附片、煨木香各6g，潞党参15g，当归、猪苓、苍术、赤石脂、白术各10g，锦纹大黄5g，淡干姜、炙甘草、上油桂、川雅连、小茴香各3g，西砂仁4g，赤茯苓、煨白芍各30g。7剂。4月25日复诊：前议寒湿盘肠，食滞于中，寒积相搏，气血瘀阻，滞留不通而痛；且寒主收引，是以全腹拘急挛痛。前仿温脾汤意立方，寒积得以外出，服药1周，大便虽仍溏薄而日仅三五行，曾经日1行，腹痛已减什八，且不拒按，惟后重未除，气滞故耳！前方去当归、赤石脂，加花槟榔6g，焦山楂、焦六曲各12g，薏苡仁30g。9剂。5月4日三诊：大便已成形，日一二行，腹痛十去其九，原症块已消逝，后重亦除。复诊方去槟榔、赤苓、猪苓，加怀山药12g。30剂。6月10日四诊：1月来症情颇安，大便仍成形，日二行，右少腹偶有微痛，面色渐转红润，体重增加6kg。自述已痊愈，并往徐州某煤矿上班。此次来诊，意在杜绝病根云。拟丸方图之。处方：淡附片、怀山药、焦山楂、焦六曲各101g，淡干姜、煨木香各60g，潞党参、煨白芍、薏苡仁各150g，小茴香、西砂仁、肉桂、炙甘草、川雅连各50g，诃子肉、锦纹大黄各80g。上药研极细末，水泛为丸，每日3次，每次6g。至10月12日来诊云，近4月来，腹痛迄未一作，大便成形，日一二行，眠食悉若常人，自觉无不适。仍予四诊丸方接着服用，以资巩固疗效，并嘱前往江苏省人民医院复查。 按：素问·举痛论云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”又，素问·六元正纪大论云：“不远寒则寒至，寒至则坚否，腹满痛急，下利之病生矣。”据许姓患者脉证所见，显系寒湿与食交阻成积，气血阻滞不通而痛泻作。本着“通因通用”的原则，以及“寒者热之”，“坚者削之”，“留者攻之”与“虚则补之”的治则，选用有温补脾阳，攻逐寒积的温脾汤为主方，加肉桂、小茴香增加温阳散寒之力；加白芍又成芍药甘草汤以缓急止痛，加木香及复诊方中用槟榔调气以除后重；再用砂仁和胃，黄连厚肠，赤、猪苓淡渗利湿以治濡泄。考虑到患者罹病两载余，形体羸瘦，诚恐不任攻伐，于是大黄除用小量外，又增入一味涩肠的赤石脂，如此通涩并行，不致攻下伤正。 3 雷诺氏综合征 雷诺氏综合征，现代医学归属于四周血管疾病，常并见结缔组织病。它类似于中医的痹证，多由感寒而起，郁怒或劳累后亦可发作。其临床特点为手指皮色苍白，继而发紫、潮红，以中、食指先同时发白，两手呈对称性，尔后再波及无名指、小指，有麻木僵硬感。本病有寒热两型，以寒型居多。其证见四肢末端不温，抚之冰凉，色苍白，偶见淡红色，感寒或遇冷辄发，入冬则频作而加重，形寒怯冷，神疲乏力，脉细，舌正红、苔薄白。法当温阳益气，活血通络。方用阳和汤加味。其热型者，除四肢末端发凉、色白外，指、趾端可见红肿灼痛，甚则发生溃疡乃至坏疽，神情乏累，多汗出，脉细数，舌红、苔黄腻。治宜清化湿热，方选四妙丸合四妙勇安汤。溃疡处用大黄油纱布外敷。 例3：魏某，女，28岁。2000年12月16日初诊。职司捕捞，终年入水营生，其为寒湿外束久矣。客岁初春大产，甫满月即入水劳作，未及1月，先是日晡形寒，胃呆少纳，继之四末欠温且麻，两手中指肤色苍白，入夏渐安，至深秋肢凉又现，入冬后两手中食二指俱见苍白，渐至无名指及小指冰冷苍白，麻木且痛，足趾亦显苍白。胸痞，心悸，胃纳欠馨，神情乏累，脉沉细，舌淡晦、苔白腻。迄今反复发作，病情有增无已。痹证之属也，法当温经益气以扶正，散寒活血以祛邪。仿阳和汤合黄芪桂枝五物汤出入。处方：黄芪30g，鹿角霜、片姜黄、怀牛膝、白芥子、黄郁金、炙地龙各10g，大熟地赤芍、白芍、川桂枝各15g，淡附片6g，淡干姜5g，生麻黄3g。14剂。12月30日复诊：病已近两载，正已虚，邪犹实，予扶正祛邪并进之剂，症情平平，皆缘寒湿之邪伤阳已久，刻下又值隆冬寒盛之际，似宜再大其制，以观其后。前方去附片，加川草乌各4g，地鳖虫3g。原方中鹿角霜改用鹿角胶10g，川桂枝加至18g，熟地黄加至20g。14剂。嘱不接触冷水，不用电冰箱，留意保暖，畅开怀抱，入暮时饮参茸酒101ml，每周服羊汤一次。2001年1月13日三诊：日来普降大雪，气候寒冷，而症情尚稳定，四末虽欠温而不甚凉，且不畏寒，麻痛之势亦减，胃纳渐增。药既应手，未便更章。原方续进10剂。此后病势日有好转，续服12月30日方20剂。至2月中旬，指趾均已转暖，且气候亦渐升温，遂停服汤药。嘱每日3次，每次服十全大补丸6g，晚饮参茸酒10ml。并嘱10月复诊。10月5日复诊：主诉：病情很稳定，无任何不适。拟丸药作预防用。处方：黄芪、龟鹿二仙胶、大熟地各200g，淡附片120g，肉桂心80g，白芥子101g，全当归、仙灵脾、赤芍、白芍、片姜黄、怀牛膝、制香附、炙地龙各150g，生麻黄50g。上药研末为丸，早晚各服6g，冬至后中午加服6g，仍嘱防寒保暖。 按：雷诺氏综合征均有感寒病因，本患者常年入水劳作，加之产后气血亏虚，寒湿乘虚袭入络隧，始则气血运行不畅，继之气滞血瘀，脉络闭阻，阳气不能布达四末，以致指趾苍白冰凉。阳和汤乃外科全生集方，本为阴疽、脱疽、瘰疬、流注等阴证而设，有温阳散寒之功。黄芪桂枝五物汤出自金匮，由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪为君药，原用以治“外证身体不仁”之血痹，有益气温阳，活血通痹之功。再加姜黄上行，入上肢活血；牛膝擅长下行，入下肢活血。服药1月，渐渐奏功。该患者自2002年迄今，每年仅手指小发12次，历时半日即复原正常，且无形寒怯冷见症。本例发作期间用桂枝，除温阳和营外，且寓有以枝行肢之意。丸方中则用肉桂益火消阴，与附子配伍应用，有增加温阳防寒之功。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页