自发性腹膜后出血及血肿２２例的临床分析.docx

自发性腹膜后出血及血肿例的临床分析 摘要目的：分析自发性腹膜后出血及血肿的病因、诊断和治疗，提高治愈率。方法：通过对22例自发性腹膜后出血及血肿的诊断和治疗的临床分析，针对不同缘由的出血及血肿实行不同的处理方法。结果：22例自发性腹膜后出血死亡2例，治愈率90.9。结论：针对自发性腹膜后出血的缘由和出血程度不同，实行不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。 关键词自发性；腹膜后出血。 中图分类号R573，2 文献标识码C 文章编号16744731(2022)03(b)-163-02 腹膜后出血及血肿是外科临床上的常见急腹症之一。其中自发性导致的。很少单独出现，常伴有其他腹部脏器的合并问题。由于自发性腹膜后出血及血肿临床上易漏诊、误诊，且病情紧急，故死亡率较高。由于其在确诊和鉴别诊断的困难，以及缘由和治疗方法的不同，稍有疏忽，可致严峻后果。故应把它作为一个独立的临床疾病看待，引起临床医生的重视。我院于2000年1月2022年6月共诊治自发性腹膜后出血及血肿22例，现结合有关文献，谈谈临床诊治体会。 1资料与方法 1.1一般资料 本组共22例，男10例，女12例。年龄3278岁。肿瘤裂开出血致腹膜后血肿11例，血管裂开出血致腹膜后血肿8例，血友病1例，妊娠期或产褥期发生自发性腹膜后血肿1例。缘由不明1例。 1.2临床表现 入院当时失血性休克20例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌惊慌体征者16例，腹穿抽出不凝固血液14例。 1.3治疗方法 行肿瘤切除术(包括根治性和姑息性)6例，血管修补或结扎术6例，单纯腹膜后切开止血和血肿清除引流2例，介入治疗4例，未剖腹探查保守治疗4例。 2结果 治愈或好转出院20例，死亡2例，病死率9.1。均死于大出血致休克，多脏器衰竭。 3探讨 3.1自发性腹膜后出血及血肿的部位和缘由 血肿所在的腹膜后间隙置于脊柱和腹膜腔之间，内有很多重要脏器和大血管。通常把腹膜后血肿划为三区，即上腹区、双肾区和骨盆区。不同部位的血肿常伴有腹膜后不同脏器、血管的病因。中上腹部血肿常源自胰十二指肠以及大血管，双肾区血肿常关系到肾输尿管和腹膜后结缔组织(脂肪、肌肉、筋膜、神经、淋巴、胚胎组织)等，而盆区血肿主要留意子宫、附件以及髂血管。自发性腹膜后出血的发生可能与以下因素有关。肾脏、胰腺、卵巢肿瘤和其他腹膜后肿瘤，以恶性居多。血管先天性畸形或血管瘤、自发性腹膜后血管裂开(又叫腹部卒中)等，前者曾有报道自发性脾动脉瘤裂开并腹膜后巨大血肿，我院也有卵巢血管畸形裂开出血的病例，后者近年随着高血压与血管硬化的发病率增高而多见。出血性疾病：如血友病、脾功能亢进等由各种缘由所致凝血功能低下，抗凝疗法和肾功能衰竭施行血液透析所致的凝血功能低下。病例报告有以腹膜后血肿为首发症状的原发性血小板增多症。其他：妊娠期或产褥期发生自发性腹膜后血肿可能与内分泌改变有关。 3.2自发性腹膜后出血及血肿的诊断 腹膜后血肿患者多有腹痛、腹胀，以及肌惊慌、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，很难与腹腔内脏导致的腹膜炎鉴别。而腹腔穿刺的阳性率不高，同时很多患者因病情危重，生命征不稳，不能从容接受B超和腹部CT检查。故本病往往简单漏诊误诊。本组病例中，腹膜后出血除引起失血性休克外。大多数有腹痛、腹胀。腹痛是最早出现和最常见的症状，程度轻重不一，可局限或弥散，位置可在腹部、侧腹部、腰部甚至在背部或髋骶部。当发生腹膜后血肿时，血液渗入腹膜后间隙，刺激影响腹腔神经丛，使得自主神经功能紊乱，肠管产生反射性、局限性麻痹而致腹胀。所以对腹胀持续加重的病例要引起高度的重视。血肿压迫肠系膜血管时。可致局部肠袢坏死。视诊：腰部可出现瘀斑，侧腹部可饱满肿胀。触诊：全腹或局部有压痛。对于腹膜刺激征要进行全面的分析，腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛，尤其血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫，腹肌常产生爱护性痉挛而导致肌惊慌。叩诊：肾区叩痛往往阳性。听诊：由于肠麻痹，肠鸣音减弱。腹腔穿刺诊断术有助于诊断，腹腔穿刺阳性者要进行综合分析。本组22例均作了腹腔穿刺，阳性14例，阳性率64。其阳性结果可能为刺入腹膜后血肿或后腹膜有裂开血液流入腹腔所致。但腹腔穿刺的阳性率较低，因此，对高度怀疑腹膜后血肿者，要进行反复多部位穿刺。B超和腹部CT对本病的诊断有重要价值，且可动态视察。近年来急诊外科腹部B超和CT的应用已较为普遍，特殊是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达101。CT检查除明确诊断外，且可以发觉伴有腹腔脏器肿瘤或者大血管病变，使手术更有针对性，同时也可以避开不必要的手术探查。本组除1例因入院后大出血死亡未及行CT检查外，其余均有急诊行CT。介入选择性血管造影是目前最干脆的诊断同时治疗的手段，尤其在腹膜后各血管病变时，不仅可以明确部位而且可行出血处血管栓塞。若怀疑泌尿系疾病，必要时可做排泄性肾盂造影。 3.3治疗自发性腹膜后出血及血肿的关键。在于正确推断病情并确定是否须要手术治疗 完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，可能会导致无法限制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜还可削减可能存在与腹腔内感染源有关的污染，因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展快速，病死率高。故对较小的单纯性血肿，可以保守治疗视察。对合并腹腔内脏器肿瘤及腹主动脉等大血管裂开，有严峻休克或经充分补充血容量无好转者，应刚好切开探查后腹膜。对较大血肿而又未明确病因的患者的治疗，笔者认为应主动抗休克治疗，尽可能不破坏腹膜后间隙的封闭性，可定时检测血压、脉搏等生命体征改变，动态检测血红蛋白、血细胞比容的变更，动态B超或CT检查腹膜后血肿大小改变等后，视察有无活动性出血，如生命体征不平稳则急诊手术，反之创建条件明确诊断，再确定是否手术。因出血或血肿为首发表现的腹膜后肿瘤，本身切除率较低，特殊是恶性肿瘤切除率更低。本组肿瘤切除率(包括姑息性切除)为54。Neahaus SJ等报道腹膜后肿瘤切除率为35.9。不能切除的主要缘由是肿瘤巨大，或肿瘤与大血管的粘连，或侵扰脏器广泛而不能切除。上腹部后腹膜血肿，出现胃后区胰十二指肠四周，常是腹膜后十二指肠段或胰腺病变的特征。因该血肿区域深在，前方被胃、横结肠和大网膜所遮盖，血性渗液尚未漏入腹腔之前。典型的腹膜炎多不明显。对此要细致进行胰和十二指肠的探查。肾四周血肿，如为稳定型者，无休克及大量血尿，可先行保守治疗，必要时可行肾孟造影以明确诊断再手术切除。对不稳定性血肿，有严峻休克和大量血尿或尿外渗者，应马上手术探查。盆腔血肿，在解除子宫附件、膀胱或直肠等病变后，予严密视察，急诊手术往往是不须要。对于中心型的腹膜后血肿，高度怀疑血管裂开损伤，原则上应结合整体条件推断探查与否。如血肿范围增大，说明有较大血管裂开的活动性出血，须紧急进行探查。尽管同时结扎双侧髂内动脉较少发生严峻的并发症，但是目前认为最好至少要保留或重建一侧的髂内动脉以避开缺血并发症。对主动脉损伤的探查，必需有充分的打算才能进行，盲目探查可招致难以限制的致命性大出血，必需有充分的血源、有阅历的医师参加、并限制住膈肌平面之腹主动脉，方可能切开腹膜。血管栓塞技术的应用包括：对于腹膜后肿瘤的自发性裂开造成的急性出血可行栓塞，为进一步手术切除创建条件。介入血管内栓塞可替代小血管出血的结扎止血。支架型血管也可以用于一些特别的腹膜后大血管并发症的处理，我院就有主动脉夹层动脉瘤急诊患者，介入下治疗胜利的病例。术中找不到出血部位时，不应盲目切除任何组织脏器，可在清除积血和血肿后，在积血最多处或血肿旁边放置引流或纱布填塞。未发觉病因或经保守治疗好转病人，均应定期随访，以期发觉腹膜后脏器的早期病变。发生在妊娠或分娩时的后腹膜出血的出血量一般较大，除马上输血外，常需作剖腹产。因抗凝治疗引起，须停用抗凝药物并给阻滞剂。血液疾病则按内科原发病治疗。 总之，自发性后腹膜血肿的诊断和治疗具有其特别的一面。腹部CT和血管介入在腹膜后血肿的诊断及指导手术方面有极重要的价值。对后腹膜完整的血肿，依据其出血程度和病因，实行不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。应本着抢救生命第一的原则，的确驾驭手术时机。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页